1．事故概况
2008年5月22日2035时左右，温州市港航管理局所属的“浙港巡航1206”船，从温州6号码头接送2名引航员到黄大岙检疫锚地执行引航任务，途径温州港D20灯浮附近水域时，与乐清市黄华镇一村张××所有的“浙瑞安货1221”船发生碰撞，造成“浙瑞安货1221”船左舷中部局部凹陷、船体变形，1人落水死亡的大事故。
2．船舶概况
2.1“浙瑞安货1221”船
船 籍 港: 瑞安 船舶种类：货船
船舶材料：钢质 建造日期：1994年12月
总 吨：6 净 吨：3
船 长：12米 船 宽：2.6米
型 深：1.1米 参考载货吨：8吨
主机功率：11千瓦 航行区域：C级；温瑞内河
船舶所有人：瑞安市余××
2008年3月，“浙瑞安货1221”船由余××以2万元转卖给乐清市黄华镇张××，买卖后没有到相关部门办理船舶所有权变更手续，主要在黄华一带从事蛏子等海鲜货物转运或锚泊船人员交通。
据实船勘查，该船没有声号设备和号灯装置，机舱盖上面放着一只手电筒。船上存有两件救生衣和一个救生圈。
“浙瑞安货1221”船于2003年4月8日经浙江省船舶检验局瑞安检验所年度检验合格，准予航行C级或温瑞内河，作一般干货船用，《内河小型船舶检验证书》编号：0331790120，有效期至2004年5月30日止。《船舶国籍证书》登记号码：362321221，证书有效期至2006年3月11日止。
2.2“浙港巡航1206”船
船 籍 港: 温州 船舶种类：公务船
船舶材料：钢质 建造日期：2003年6月
总 吨：46 净 吨：23
总 长：25.50米 型 宽：4.20米
型 深: 1.85米 主机功率：542千瓦
船舶所有人： 温州市港航管理局
该船于2008年2月15日经浙江省船舶检验局温州检验处换证检验合格，作公务船用，仅限遮蔽航区航行，《海上高速船安全证书》编号:200731771381，有效期至2008年7月16日。
3船舶配员及当事人情况
3.1“浙港巡航1206”船
据调查，该船未取得船舶最低安全配员证书，机舱自动化程度为驾驶室遥控机舱。本航次在船船员3名，其中持证船员2名。当事船员分别为：
周××，男，33岁，持温州海事局2008年3月20日签发的500至3000总吨船舶的船长证书，证书编号：BHD121200800118，事发时在驾驶台指挥操纵船舶。
朱××，男，54岁，无船员适任证书，事发时在驾驶台操舵。
周×， 男，54岁，持温州海事局2003年12月15日签发的75至未满220千瓦船舶的值班轮机员证书，证书编号：XHD22200300926,事发时在机舱值班。
“浙港巡航1206”船未按标准定额配备合格船员，轮机员周×在船上履行的船员职务超越了其船员职务证书所载等级。
3.2“浙瑞安货1221”船
该船在船人员为：张××，男，55岁，持浙江省丽水地区港航监督1995年4月5日签发的未满220千瓦船舶的轮机长证书，证书编号：浙海机8700238，事发时在驾驶船舶。
“浙瑞安货1221”船事故航次仅有1名持无效轮机长证书的船员，该船未按标准定额配备合格船员。
4．气象海况及事故经过
4.1气象海况
天气：阴到多云 能见度：2海里左右
风向：偏南风 风 力：4－5级，阵风6级
潮汐：涨水流，流速2－3节
4.2事故经过
2008年5月22日1940时左右，“浙瑞安货1221”船船主张××接到鲜贩陈××电话，要求开船到灵昆装运蛏子到黄华。接电话后，张××立即驾船驶往灵昆。该船在灵昆抛灰码头装载5筐蛏子（约500斤，都集中堆放在船首甲板上）后由船主张××操舵驶往黄华客运码头，并不时地用手电筒照闪，陈××在船首整理蛏子。2035时左右，该船过温州港D20灯浮，张××突见左舷200米处有一出港船（“浙港巡航1206”船），随即用手电筒对着来船及本船船首照射示意，同时慢车，随后停车、倒车。当船舶刚开始后退时，“浙港巡航1206”船船首与该船左舷中部发生碰撞，并压住“浙瑞安货1221”船，致使该船大角度向左倾斜，船上货物全部倾倒入水，陈××落水失踪。5月27日早，在七里附近滩涂发现陈期洪尸体。
2008年5月22日1920时，“浙港巡航1206”船离开温州6号码头，送两名引航员到锚泊在黄大岙检疫锚地的“明州202”船执行引航任务。
离开码头后，该船开启舷灯、桅灯、尾灯和一盏红色警灯，雷达开启在0.75海里档，顺着航道航行。船长周××一直在驾驶台指挥操纵，水手朱××在操舵，驾驶室里还有2名引航员。2035时左右，该船途经温州港D20灯浮附近水域，航向120度、航速约14节，船长突然听到驾驶室里的一名引航员喊叫“前面有船”（浙瑞安货1221），随后看见正前方稍偏右、距离约30米处有一小船，立即采取停车、倒车措施，同时左满舵避让。几秒钟后，该船船首与“浙瑞安货1221”船左舷中部发生碰撞，碰角约90度。
5．损失情况
5.1“浙瑞安货1221”船左舷中部局部凹陷、船体变形；所载的5筐蛏子全损，直接经济损失约2万元；
5.2 1人落水死亡
6．原因分析
6.1“浙瑞安货1221”船
6.1.1未按规定显示号灯。该船无号灯装置，在夜间航行时只是用手电筒照射替代号灯功能，不利于被他船及早发现、识别和判断，以便采取相应的避让行动，违反了《1972年国际海上避碰规则》第二十三条规定。
6.1.2了望疏忽。该船在穿越航道时没有对周边环境进行全方位的观察，也没有保持应有的戒备，以致在两船相距200米时才发现来船，此时碰撞已不可避免，违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条规定。
6.1.3无驾驶证书驾驶船舶。该船驾驶人员张××无驾驶员证书，也未经航海驾驶专业的学习与培训，缺乏必要的船舶驾驶知识与技能，盲目操船航行，违反了《海上交通安全法》第六条规定。
6.2“浙港巡航1206”船
6.2.1了望疏忽，未及早采取避碰行动。在事故发生前，该船船长在听到非本船船员喊叫后才发现前方来船，此时两船相距仅30米，显然是未使用视觉、雷达等有效手段保持正规的了望，以致没能留有足够时间对当时局面和碰撞危险作出充分的估计和正确的判断，未能及早地采取避碰行动，违反了《1972年国际海上避碰规则》第五条、第八条第1款规定。
6.2.2未使用安全航速。该船在通航密度较大且通航环境比较复杂的温州港黄华水域航行时，仍保持以全速14节的速度高速行驶。这样的速度，远不能满足当时环境和情况下的安全航速要求，违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条规定。
7．事故结论与责任分析
综上所述，本次事故是一起事故双方均严重违反《1972国际海上避碰规则》有关条款，船员过失所致的责任事故。事故种类属碰撞，事故等级为大事故。“浙瑞安货1221”船负事故的主要责任，该船驾驶员张××为事故主要责任人；“浙港巡航1206”船负事故的次要责任，船长周××为事故次要责任人。
8．安全管理建议
8.1小型船舶尤其是船长小于20米的船舶应严格按规定装设号灯装置；航行时应保持在主航道以外水域行驶，若要进入主航道，更应加强了望，谨慎驾驶，确保不致妨碍他船安全通过。
8.2 引航机构要认真吸取事故教训，制定、完善相应的规章制度，在接送人员过程中，引航员切勿进入船舶驾驶室，以免分散驾驶人员注意力，干扰驾驶。同时要加强船员的安全意识和责任心教育，船舶在通航环境复杂航段航行时，更应加强了望、使用安全航速、高度戒备、谨慎驾驶。
8.3地方政府应加强对乡镇船舶的安全管理，规范船舶航行行为，严禁船舶非法载客违章航行，要加强对从业人员的安全意识教育，保障水上航行秩序良好。
8.4经调查，“浙港巡航1206”船登记证书上的船名与船舶检验证书上的船名不相符，建议温州港航管理局尽快到相关部门更改船名。
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