由于工作人员的随意性和工作过程失控而造成的误操作事故

　　1．事故经过

　　1998年9月15日，某电业局110kV西郊站进行更换10kV白酒线电流互感器工作。运行人员在10kV白酒线608开关与608—2刀闸之间、608—3刀闸线路侧各装一组接地线，9时15分许可开工，11时工作结束。因验收设备需进行608—3刀闸拉合试验，值班员在模拟盘上用更改模拟接地线的方法，取用了拉合608—2、608—3刀闸的操作程序。11时48分，值班负责人袁**单独进行验收操作，应试合608—3刀闸而误合608—2刀闸，造成10kV母线带地线合闸，母线及三条线路停电，608—2刀闸电弧烧损。

    2．事故原因及暴露的问题

    该事故是由管理性违章和作业性违章造成的。

    (1)管理性违章。运行管理存在漏洞，在设备验收操作中，检修、运行人员职责规定不明确，工作分工不清。长期沿用更改模拟接地线的方式取用检修试验项目的操作程序是违章现象，对这种违章现象无人分析、无人查禁、无人考核，属于管理工作不到位。

    (2)作业性违章。操作时不进行“三核对”。在无人监护的情况下运行值班人员擅自进行单人验收操作。追根求源，电力事故大都由违章造成，而在所有的违章中，作业习惯性违章和指挥性违章占有很大比例。可见事故的内因还是人的问题，人是工作的主体，是安全生产的决定因素，预防外因的一切措施也是由人来执行的。事故的根源就是对具体工作(作业)的过程控制不够，作业方案没有深化细化，可操作性和针对性不强。通过分析工作中存在的不安全因素和各类设备故障暴露出的问题，本人认为安全生产不可控主要有两大“症结”：一是工作过程中人的行为失控，二是工作质量失控。工作质量失控的根本原因还是人的行为失控。因此，要实现安全生产的长治久安，必须建立科学的管理机制和方法，要从深化细化管理上下功夫，建立起标准化、规范化、系统化的生产管理机制和程序。把该干的事按程序一项一项写下来，把写下来的事按要求一项一项做好。安全生产是靠标准化、程序化的工作来保障的，必须做到人的行为要可控，能够预防的一切外因要可控。