除氧器水位高的误操作

　　一、事故经过

　　2004年10月30日12：24 （#1）机组负荷290MW，除氧器水位发异常报警，水位此时为-215mm，立即启动1A凝结水补水泵，除氧器和凝汽器水位略有上升后又开始下降。12：50除氧器水位已经降到-430mm附近，备用凝结水泵（A）已联启，手动停止A凝结水泵，并解除其联备。同时，锅炉值班员快速减负荷，并关闭机炉侧所有疏水门。派人员外出检查哪儿有漏点。通知化学提高除盐水母管压力。就地打开凝汽器补水调节阀旁路门，而凝汽器水位已经降到406mm，除氧器水位最低降到-930mm。12：54锅炉负荷已减到170MW，就地检查发现除氧器事故放水电动门全开，而CRT画面和就地配电柜上均指示此门为全关状态，CRT画面上该门的操作窗口也指示其在关闭位置，在就地手动摇关除氧器事故放水电动门，并将其停电。13：00锅炉负荷减到150MW，投CD#2、3、4油枪助燃。除氧器及凝汽器水位逐步回升；13：10除氧器和凝汽器水位基本正常，退出CD层油枪，机组恢复正常。（此事被定为二类障碍）

　　二、事故调查：

　　事后调查发现是值班员×××误操作引起。当值班员×××发现除氧器水位高报警，就想到开除氧器溢流阀来降低水位，但是操作时却开了事故放水阀，盘上显示事故放水阀无法打开，阀门状态为绿色（阀门本身有故障），值班员×××也认为此门无法打开，就给了一个关指令。但就地实际已经部分开，关时却开在一个位置，但全关反馈却一直显示在盘上，给值班员×××一个错误信号。当除氧器水位继续下降时，值班员×××没有想到是事故放水阀问题，同时也没有及时汇报单元长，并隐瞒了操作，给事故控制造成了难度。