一、事件经过
2005年6月13日8：06，#5机组加负荷至240MW，5A、5B汽泵先后切至“转速自动”，监盘值班员李**、高*多次切5A、5B小机至“锅炉自动”不成功，8：08，汽包水位高至236mm，单元长徐太俊令打闸5B小机并启电泵，增加出力，将5A小机切回“锅炉自动”，减少5A小机出力，增大电泵出力，调整汽包水位，8：10分，5A汽泵不出力，汽包水位急剧下降，值班员快速增加电泵出力、打闸5B磨煤机，切厂用电至启备变，8：11：24，汽包水位降低至-278mm，紧急停5C炉水泵，8：11：52，水位降至-347mm，紧急停5A炉水泵， 8：12：46，打闸5C磨煤机，8：13分，5A汽泵突然出力，给水流量达1247T/H，汽包水位急剧上升，单元长徐太俊令打闸5A小机，调整汽包水位正常，机组负荷最低降至140MW。
二、原因分析
1、事件起因
新华控制设计思想中，小机任一位置反馈为零后，自动取大值。6月13日08：06：14，5A小机因#2LVDT断，反馈值（假象）为全开，引发实际转速急剧向下波动超过500RPM，造成MEH转速给定值与实际值偏差>500RPM，小机控制切到本机自动（转速自动），这是本次事件起因。
08:06:21，A小机进入VCC手动，因当时指令比反馈大，调门持续全开，A 小机出力饱和。
08:06:29， B小机转速指令上升超过实际500RPM，切为转速自动，当时B小机调阀已全开，出力饱和。
08:08:22，实际此时2台小机都在饱和出力，水位不断上升。运行人员判断小机失控，但不能判断是哪台或全部小机失控，打闸B小机（小机B当时正处于出力饱和状态）。
08:10:00，运行人员对A小机手动减指令，造成VCC指令振荡，后A小机打闸。
2、运行人员对于打闸小机的分析
假想运行人员当时果断打闸A小机，就不会造成连锁反应。
从静态判断的角度来看（指参数及其变化趋势），只有在波动初期短暂时间（20秒左右），可以通过A小机综合参数（通过前置泵电流、转速指令与反馈、流量、调门开度等）判断出。错过该时间窗口，A、B小机运行参数基本相似，差异较小（A小机处于VCC状态，B小机处于转速自动状态）。
从动态的角度（通过手动增减转速或调门开度），初步可以判断出主要问题小机是A或B。从事件记录来看，运行人员显然没有意识到：当无法切回“锅炉自动”控制时，可以通过手动增减转速或调门开度。
但是，以上只是事后的一种分析（调查人员、技术人员，光用于整理趋势图的时间就大于一小时）。真正事故处理时刻，当两台小机大幅度波动，且离开“锅炉自动”控制时，靠手动增减转速或调门开度来进行事故处理，是不现实的，这时，必须尽快将控制方式切回“锅炉自动”或打闸主要故障小机。
因此，没有经历类似事件，值班员很难判断出主要问题所在。
3、运行人员未能够将B小机切回“锅炉控制”的分析
关于为何运行人员未能将B小机切回“锅炉控制”？由于事件发生时只有短短的的几分钟时间，加上考虑到事故处理时的复杂性、紧张性，运行人员无法正确回忆出当时的每一操作顺序。
安监、热工人员对照大量打印记录、数据趋势，艰难分析，查出问题症结。在B小机“锅炉控制”方式的切换过程中，有两个人参与切换操作，第一个值班员在一分钟时间发出多达8次投“锅炉控制”指令，均不成功，原因在于，其只是在锅炉给水调节系统中试图由“转速自动”直接投“锅炉控制”，这是错误的操作。第二个值班员，发现问题所在，立即按“转速自动”→“软手操”→ “转速自动”→ “锅炉控制”的正确方式执行，但是，依然不成功，为何？原因在于：运行人员操作太快了。在MEH小机控制方式切换中，发出指令后，不需要确认，运行人员发出该三个指令一气呵成，而在新华控制设计中投“锅炉控制”，需要三个条件---发出“投锅炉控制”指令、在“转速自动”转速指令值与实际转速偏差小于500RPM、CCS来的转速指令与MEH转速指令值偏差小于100RPM同时满足，方可执行，其中CCS来的转速指令与MEH转速指令是同一给定值，后者在前者的基础上进行PID运算后得出。由于当时特定状况，转速跟踪比较慢，加上通信时差，在运行人员发出“投锅炉控制”指令，在脉冲时间区域，CCS来的转速指令与MEH转速指令值偏差在150RPM左右，MEH无法接受“投锅炉控制”指令。经过数据趋势比较，该时间差在一秒以内，意味着如果运行人员在投入“转速自动”后，间隔1. 5秒时间发出“投锅炉控制”指令，或不成功后再发出一次“投锅炉控制”指令，将能够顺利切换成功。很遗憾，一次不成功后，运行人员选择了打跳B小机。
从以上分析来看，部分运行人员清楚“投锅炉控制”的步骤，由于非常罕见的巧合，导致本次投入不成功。
4、暴露的问题分析
根据金属材料学和力学原理，我们可以认为，LVDT断裂不是一个瞬间的剪切，而是较长时间应力作用的结果。没有在大修中列为标准项目检查，包括金相检查，暴露热工分部对LVDT存在的问题和可能造成的后果预想不足。
部分运行人员专业不熟，包括必备的常规操作出现问题，事故处理时，不够冷静。
三、整改措施
1、热工分部和LVDT厂家联系，针对此次故障，分析反馈杆断裂的原因，并对反馈杆的材料以及生产工艺进行改进。由于目前无法在控制逻辑中进行完善，热工分部和新华公司联系，研究升级VCC卡的可行性。
2、热工分部应举一反三，制定类似项目的检查台帐，汽机分部应配合其共同检查。
3、生技部组织探讨改变LVDT反馈杆的运行方向，由向下指示门开变为向上指示门开的可行性。
4、由于一个调门有两个LVDT装置，热工分部利用停机的机会，对LVDT偏差大做光字牌报警，提醒运行人员。
5、运行部应总结本次事件的经验教训，和热工分部共同组织一次专业交流，探讨在小机处于转速自动或VCC手动时，如何通过设定转速以及阀位对水位进行控制。运行部应举一反三，制定类似情况下的操作指引，所有机、炉值班员必须清楚MEH的控制过程及原理。
6、针对本次事件暴露出炉水泵停止后需要15分钟方可启动的问题，热工分部进行逻辑修改，取消延时，各专业会签，报总厂批准后执行。