一、事故经过及原因
2005年9月12日上午，电气高压班人员在未办理工作票、相关系统未做好隔离措施的情况下，对2A炉水泵6KV电源开关进行检查，工作中在未携相关图纸、未核对和排查二次电源情况下，擅自对二次插头进行更换，导致热工24V与125V电源短路，相关模件失电，机组跳闸。
二、事故考核及总结
这是一起严重违反总厂工作票管理制度和有关规定，并造成严重后果的违章事件。为杜绝此类事件的再次发生，按“四不放过”原则，经研究决定：
1、对事件有关人员和部、分部、班组进行严格考核（具体考核情况略）。
2、要求检修部加强安全教育和完善安全防范措施：
1)以本次事件为主题，召开全部门员工大会，进行安全教育，深刻反省，吸取教训；
2)电气分部认真组织学习《安规》、《工作票管理标准》、《反习惯性违章管理标准》、《外包项目安全监护人制度》等安全管理规章制度。安监部将对其工作负责人、签发人资格进行一次严格考试；
3)对电气与热控专业接口部位进行一次梳理，明确各自范围和相互影响，组织员工学习，杜绝类似问题发生；
4)开展危险点分析与预控活动，形成书面材料交安监部；
5)严格各级安全责任制，工作签发人布置工作，必须要有明确的安全交待，违反规定者，将从严考核。
3、要求运行各岗位从本次事件中总结经验教训，严格执行总厂工作票管理制度，切实把好安全关。
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