重庆市顺辉矿业有限公司“4.20”地面工亡事故

　　一、企业详细名称：重庆市顺辉矿业有限公司

　　二、业别：煤炭工业

　　分级隶属关系：重庆能源投资集团公司

　　直属主管部门：重庆中梁山煤电气有限公司

　　三、事故发生时间、地点、单位

　　时间：二○○八年四月二十日十六时左右

　　地点：顺辉公司工业广场外约100米处

　　单位：重庆市顺辉矿业有限公司（以下简称顺辉公司）

　　四、事故类别：其它

　　五、事故性质：责任事故

　　六、伤亡人员简况

姓 名

性 别

年 龄

工 种

用工 性质

工 龄

文化程度

籍 贯

伤亡类别

伤害部位

参加工作时间

受过何 种培训

月标准工资

赵仁义

男

42

管理

合同制

2

中专

重庆涪陵

死亡

胸部

2007.3

安全资格

1600元

　　七、直接经济损失：23.2万元。

　　八、企业基本概况

　　顺辉公司原为私营企业，其前身系重庆市涪陵区顺意煤矿，2007年2月25日正式收购整合到重庆市能投集团所属的重庆中梁山煤电气有限公司。整合后，矿井一直停产至今,进行安全改造。矿井六证齐全，属合法生产矿井。矿井为平硐开拓，中央并列式通风，核定生产能力3万吨。公司共有员工55人，其中：管理人员13人，全部员工均参加了工伤保险。

　　九、事故经过

　　由于公司矿井供电系统供电能力不够，经上级批准正在进行供电系统增容改造工作，因客观条件所限，新修变电所选址十分困难，经公司和供电部门多次研究，其新修变电所选址在公司食堂左前上方，不通公路，距工业广场约100米，高于工业广场约8米，该项目所需630kvA变压器重接近3吨，由于受多种条件限制，搬运无法使用正常的机械运输。因此，经研究，公司决定采用临时铺设轨道人力运输。

　　根据公司安排，运输工作安排在4月19、20日两天进行，第一台变压器已于19日下午至20日上午安全运至指定地点，4月20日中午开始搬运第二台变压器（事故变压器），在这过程中，变压器在从轨道下放至地面的时候却突然向右前方倾斜，当时，赵仁义（死者）见状就立即拼命用手去推变压器，想以此来稳住变压器，但由于变压器过重且侧翻速度较快，在滚下斜坡的同时将赵仁义带下斜坡，使其倒在斜坡下6米处的水沟里，赵并自己爬出水沟后躺在水沟坎上。当时，现场其它人员立即跳下斜坡，把赵仁义救起并送至公司调度室，公司安全副经理及时对他检查伤情，除发现伤者背部右侧有少许擦伤外、并无其它明显严重外伤且伤者神智清醒，但向平副经理仍立即开车将伤者送往医院，同时并与120取得联系，在送往医院途中转给120急救车救护。但于16时50分赵仁义因胸腹部闭合性损伤呼吸循环衰竭，经涪陵区中心医院抢救无效死亡。

　　十、事故原因、性质及责任认定

　　重庆市顺辉矿业有限公司“4.20”事故是责任事故。

　　（一）事故直接原因

　　死者赵仁义违反顺辉公司4月19日临时制定的“运送630kvA变压器安全措施”中“平板滑车后面及侧面不得站人，以防变压器伤人”的有关规定，站位不当。当变压器发生倾覆时，未及时躲避。而赵却拼命去推，想把变压器稳住，由于变压器倾覆太快且质量过大，将他一起带下斜坡导致死亡。故赵仁义应承担这次事故的直接责任。

　　（二）事故间接原因

　　1．职工现场经验不足。公司现场负责人向平安全意识不强，对赵仁义的违章行为未及时制止，对运送变压器的危险性估计不足，措施不力，“运送630kvA变压器安全措施”执行不到位，顺辉公司副经理向平应对赵仁义死亡事故承担管理责任。

　　2．顺辉公司未使用专业起重运输人员。由于受地形和其它客观条件限制，在制定“运送630kvA变压器安全措施”中存在不足。顺辉公司经理向丰志作为顺辉公司安全生产第一责任人，督促该措施执行检查不力，现场员工自主保安和互助保安意识差，最终导致赵仁义死亡事故的发生。因此，顺辉公司经理向丰志应对这次事故承担领导责任。

　　十一、对事故责任者的处理建议

　　（一）死者赵仁义安全生产意识不强，违反“运送630kvA变压器安全措施”有关规定导致事故发生，鉴于赵仁义已在事故中死亡，故不再处理。

　　（二）顺辉公司在较危险的环境下未请专业人员运送大型设备，自己制定的安全措施存在缺陷，监督执行不力导致赵仁义死亡事故的发生，违反了《安全生产法》第35条和第36条的有关规定，根据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十七条有关规定，由重庆市安监局罚款10万元。

　　（三）顺辉公司经理向丰志，作为顺辉公司安全生产第一责任人，对赵仁义死亡事故负有管理责任，违反了《安全生产法》第十七条的有关规定，根据《安全生产事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，由重庆市安监局按照本人上年收入20396元的30%给予罚款，共计6118元。

　　（四）其他责任人员，由企业按照有关规定予以处理

　　十二、防范措施

　　（一）进一步完善公司的各项规章制度，做到时时、事事都用制度来管理公司事务，尽力减少管理盲点；对于安全工作，公司应执行从重、从严的管理原则，从小事抓起，绝不放过任何细微的安全隐患，坚决扭转安全工作的被动局面，使公司各项工作得以顺利推进。

　　（二）要求全体员工一定要深刻吸取“4.20”事故教训，在日常工作中自觉搞好自主保安和互助保安工作，自觉抵制“三违”，做到自己不“三违”，身边无“三违”；对积极向公司举报“三违”现象的有功人员，顺辉公司应给予适当奖励，做到上下同心协力，共同搞好公司安全工作，严防事故发生。

　　（三）在今后的工作中，无论是井上或井下，凡从事重要单项施工时，必须制定多项方案，从中比较、优选，要使所选方案尽力做到科学合理、安全可靠、易于实施。

　　（四）无论在什么条件下搬运大型物件，应首先选择具有经验的人员或专业施工队承担，杜绝盲目施工和蛮干。

　　（五）在每次施工前，都应编制科学、合理、可行且具有针对性和操作性的安全技术措施，措施的汇签人员必须严格把好每一道关口，做到层层落实责任，要加强措施的学习、贯彻和现场的执行，减少和杜绝措施的安全漏洞，防止事故发生。

　　（六）一方面应加强对全体员工日常的安全培训和措施的学习，逐步提高员工的综合素质；另一方面应加强对单项施工人员的针对性措施的学习工作，要使参与施工的每一位人员都能真正懂得措施的规定和要求，并能自觉在现场得以切实落实。

　　（七）加强现场组织的统一性和严密性，每一项工作都要落实到人头上去，做到有序开展各个环节工作，杜绝无序施工，确保施工安全。