单轨小车电机和减速机坠落

　　2003年9月19日下午，**车间单梁5吨电动葫芦（设备号211-001，机号1659，96年8月出厂，97年2月投入使用）在正常使用中，单轨小车电机和减速机坠落（约9米高），造成电机和减速箱损毁报废。现报告如下：

　　一．事故经过

　　9月19日下午2：40时左右，**车间钣金组大数控冲床操作工杨某，操作该设备，把一叠200件SC-300LF外箱后板（长1554mm、宽579mm、厚0.5/件，重约300kg）从Aries45Ⅱ型中数控冲床旁的存放区吊到大数控冲床旁。（在他使用前有人使用过该设备，但移动距离近）杨某右手拿起重机的控制盒，左手扶着钢丝绳，沿车间轴向前行至大数控冲床前，准备横向移动至大数控冲床作业区，将物料吊往工装台上（当时杨某站在主通道面向大数控冲床，被吊物在其前约1米距离）。忽然单轨小车电机和减速机发生坠落。杨某立刻报班组和车间。车间、综合科、设备科的相关人员先后赶到现场，查看从高处坠下的小车电机和减速机。所幸的是，此次事故未有造成人员伤害。

　　二．事故分析

　　⑴坠下的电机接线盒损坏，外壳开裂。

　　⑵现场有多颗螺栓，有多颗螺丝，其中有三颗长螺丝（约为M8×80），一颗有断裂痕，其裂口较平滑，无变形，判断是剪断所为。另两颗螺丝较完整，无变形，但螺母松脱，近螺杆部有磨损痕，长度约15mm。这痕迹表明螺丝与孔有较大的间隙，螺丝与孔产生磨擦造成磨损。

　　⑶减速机构齿轮无损伤，轴系无变形，内有小许黄油。主传动轴承碎裂成多块碎片，暴露的钢球呈现浅褚色，减速箱轴承孔有几处压痕，孔沿有四分之一开裂。从表面压痕分析是轴承碎片所为。

　　⑷小车主动轮轭板上有四个减速机固定螺丝孔，上部两个孔的螺丝松脱落，下部两个螺丝孔留有断裂的螺丝。

　　从以上情况分析，小车电机和减速机坠下的原因可能是：

　　在坠下前，小车电机和减速机已是松动的，当进行横向移动时，要移动较远的距离，由于小车电机和减速机吊挂较重的物体，当电机转动时，小车电机和减速机产生振动，使与小车轭板连接的螺丝受振动产生轴窜动移位，上部螺母与螺丝松脱。由于电机是小车运行的主动力，在转动时会产生一个向上的力，加上固定螺丝的松脱，使齿轮在转动时与被动轮不完全分离，并被卡住。减速机是两级减速，前级扭力较大，由于后级卡住而使扭力增大造成下部的螺纹断裂而使小车电机和减速机坠下。

　　三．原因分析

　　⑴此次事件是在工人没有违反有关操作规程的的情况下，由于设备本身存在不安全状态（小车电机和减速机螺丝松脱），所以在工作中发生坠落。设备存在的不安全因素是事故的直接原固。

　　⑵该设备是特种设备，在维护保养上外包是无可非议的行为，但在每次维修中没有维修项目清单，没有落实人员跟进，没有维护验收，是引起这次事件的主要原因。

　　⑶设备在开动前应进行动态检验（特别是特种设备），但要求一名新工人（本工种工龄只有6个月），进行检查是不可能的，车间与设备科这方面又没有一个互动的机制，造成头痛医头，脚痛医脚，给维护保养造成极大的漏洞。特种设备没有进行定期的专项检查，使设备得不到良好的维护，是这次事故的间接原因。

　　四．防范措施

　　综合管理科接到报告后，立即查看现场，组织有关人员分析调查，召开了事故分析会，按照“四不放”原则特制定以下防范措施：

　　1．厂区的两台单梁桥式起重机都应加装检修平台，由设备科主要负责，车间协助，要求于11月底完成；

　　2．特种设备的委外检修、保养，应重新确定维护单位的项业资格，制定维护、保养的操作程序，完善作业清单制度。

　　3．各车间近期应对所用的设备进行一次全面的检查和保养维护，发现问题及时处理。

　　4．车间严格落实设备设施管理责任，加强对工人的培训学习，按责任分工实施日常的检查、维修、反馈，严格执行考核制度，杜绝只用不管的状况。

　　5．**车间应加强对各岗位人员的安全教育，提高员工的安全防范意识。