某煤矿“6.5”重大冲击地压事故

　　2008年6月5日15时57分，X省X煤业（集团）有限责任公司X煤矿（以下简称X煤矿）发生一起冲击地压事故，造成13人死亡、11人受伤，直接经济损失950万元。

　　事故发生后，X省X煤业（集团）有限责任公司（以下简称X集团）向政府有关部门报告事故造成9人死亡、11人受伤。后经群众举报和X煤矿安全监察局督促核实，X集团于2008年11月16日向政府有关部门报告事故共造成13人死亡、11人受伤。

　　2008年12月1日，按照X省人民政府要求并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，X煤矿安全监察局会同X省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：

　　一、事故单位概况

　　（一）X煤矿历史演变及其矿井有关情况

　　X煤矿隶属于X集团(为X省管企业)，位于X省X市南1到2公里的X煤田中部区域，于1956年筹建，1958年投产；井田位于X向斜北翼，基本构造形态为单斜构造，主要可采煤层为二3煤；开拓方式为立井、斜井、二水平双翼上下山混合式开拓；采用混合抽出式通风方法；为低瓦斯矿井（绝对瓦斯涌出量为28.33立方米/分钟，相对涌出量为8.55立方米/分钟）；安装有KJ95N型安全监控系统；现核定生产能力210万吨/年，2007年生产原煤209.6万吨，2008年1到5月生产生产原煤87.1万吨。

　　（二）X煤矿证照情况

　　X煤矿采矿许可证证号为4100000040749，有效期自2000年6月至2020年6月；安全生产许可证编号为（豫）MK安许证字〔2005〕000406，有效期自2005年6月2日至2008年6月2日（已办理延期手续，由于该事故，新的安全生产许可证被X煤矿安全监察局暂扣）；营业执照注册号为豫工商企4112811700001，于2008年5月经过X市工商行政管理局年度检验。矿长刘保申，其安全资格证编号为安全资证豫字第0005427号，矿长资格证编号为MK41YIM0044，均在有效期内。

　　（三）事故地点有关情况

　　发生冲击地压事故地点为21201综采工作面下副巷，距地表垂深736.37米，设计净断面15平方米、净宽4.8米、净高3.4米，采用锚网和工字钢拱型支架复合支护方式，于2006年1月开始施工，2007年3月施工完毕。事故发生前，21201综采工作面下巷外口以里650-930米段巷道底鼓变形，其中下巷外口以里750-810米段巷道底鼓变形严重，巷道断面为7平方米左右，巷道宽度和高度均为2.6米左右。

　　21201综采工作面平均采深674.8米，位于X煤矿二水平21采区下山西翼，东邻21采区下山煤柱，西邻矿井边界煤柱，南邻未开采的煤层实体，北邻21181采空区。回采的二3煤煤层平均厚度11.57米，煤的硬度系数为1.5到2.3，倾角9到13度；直接顶为性脆易断的致密状泥岩，间夹极薄层细砂岩、粉砂岩；老顶为中、上侏罗系杂色砾岩、砂岩；底板为灰质泥岩、砂岩及砾岩。

　　（四）X煤矿安全生产管理有关情况

　　X煤矿设有调度室、安检科、通风区、生产科（内设防治冲击地压办公室）、机电科、地测科等有关安全管理机构，配有主管生产、机电、采煤、安全的副矿长和总工程师、副总工程师等有关安全管理人员，并制定有《X煤矿2008年度灾害预防与处理计划》、《X煤矿21201采煤工作面作业规程》等安全生产措施和规定；在21201采煤工作面采取了利用KBD—5型流动电磁辐射仪对工作面上、下副巷200 米范围进行监测预报（事故发生前10天监测数据均在安全指标范围内）、对煤体进行高压注水等防治冲击地压措施，但未按照《X集团预防冲击地压暂行技术规定》进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度。同时，X集团设有安监局等安全生产管理机构，对X煤矿等下属煤矿实施安全生产管理。

　　二、事故发生经过、报告和抢险救灾情况

　　（一）事故发生经过、报告情况

　　2008年6月5日八点班，X煤矿安排14名、4名矿工分别在21201综采工作面下副巷外口以里750-810米处、805米处从事扩修巷道和做防火工程等工作。6月5日15时55分许，综采二队潘续祖、郑联委两人走到21201综采工作面下副巷外口以里750米处时看到前方有人正在在维修支护设施，没有发现工作环境有异常（稍后，两人听到“闷雷”似的响声，身体被弹起并昏迷）。6月5日15时57分，X煤矿21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处发生冲击地压事故，巷道围岩瞬间释放的巨大能量致使105米长的巷道发生严重底鼓，巷道断面急剧缩小到1平方米左右，巷道内的皮带输送机架子和托辊被挤到巷道顶梁上。事故造成上述18名矿工和刚进入21201综采工作面下副巷的6名四点班矿工被困。正在X煤矿调度室的值班人员通过安全监控系统终端发现21201综采工作面上安全出口处瓦斯浓度升高至百分之六左右、风速降至0.1米到0.2米/秒后，立即了解有关情况并于6月5日16时36分通过电话向X集团报告了事故初步情况。随后，X集团总调度室和安监局于6月5日17时55分接到X煤矿调度室事故情况的传真报告后，于6月5日17时58分向政府有关部门报告了事故有关情况。

　　（二）事故抢险救灾情况

　　事故发生后，X集团立即启动事故抢险应急救援预案，成立了以X集团总经理翟源涛为组长的抢险领导小组和以X煤矿矿长刘保申为指挥长的抢险救灾指挥部，全面开展抢险救灾工作。X集团矿山救护大队于2008年6月5日16时35分接到召请电话后，立即赶赴事故现场下井侦察并和X煤矿救援人员一起搜救人员，分别从21201综采工作面下巷外口以里770米、776米、780米、783米、785米、789米、792米、796米、798米、807米、811米、823米、827米处找到13名遇难矿工尸体，从21201综采工作面下副巷外口以里747米到832米处救出11名受伤人员。截止到2008年6月6日14时， 13名遇难矿工尸体全部被找到，11名受伤矿工全部被抢救升井，抢险救灾工作结束。遇难矿工善后工作于2008年7月底完成，X集团共向遇难矿工家属兑付赔偿金额358万元。

　　接到事故报告后，省委书记徐光春、省长郭庚茂、时任国家安全生监督管理总局局长王君、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤分别作出重要批示。X省政府副省长史济春、副秘书长张庆义、X省安全生产监督管理局局长张国辉、X煤矿安全监察局副局长李尚宽和总工程师许胜铭、X省煤炭工业管理局局长常建华和副巡视员王连海以及三门峡市主要负责同志和国家安全生产应急救援指挥中心综合部主任王端武等立即赶赴事故现场，指导事故抢救工作。

　　（三）事故遇难人数漏报过程

　　2008年6月5日17时58分许，事故抢险救灾指挥部向X煤矿安全监察局、X省煤炭工业管理局、X煤矿安全监察局豫西监察分局等单位报出第一份事故情况报告（该事故报告程序为：由事故抢险救灾指挥部指挥长刘保申审阅事故情况报告后，以X集团事故抢险救灾指挥部名义向政府有关部门报告），主要内容是：事故造成一死一伤，另有13人情况不明；6月6日7时30分报出第二份事故情况报告，主要内容是：截止6月6日4时30分已抢救出19人（其中11人生还、8人死亡），尚有一人下落不明。随后，又先后报出四份事故情况报告。到6月6日7时，剩余的一人也被找到。这时，事故抢险救灾指挥部认为被困人员已被全部救出，便于6月6日8时30分向政府有关部门发出第七份（也是最后一份）事故情况报告，主要内容是：截止6月6日7时，经全力抢救，20名遇险的矿工已全部找到，其中11人生还、9人遇难，11名生还矿工中轻伤9人、重伤2人。这一情况还通过新闻媒体向社会予以公开。

　　之后，事故抢险救灾指挥部安排人员继续清理修复事故发生区域巷道。6月6日7时20分左右，事故抢险救灾指挥部接到井下抢险救灾人员“事故伤亡人数不对”的电话汇报后，便立即安排人员在井下继续搜寻被困矿工，并于20余分钟后，确定有4人仍下落不明。到6月6日14时， 4名遇难矿工尸体全部被找到并运送升井。事故抢险救灾指挥部指挥长、X煤矿矿长刘保申因当时在井下指挥抢救救灾，并于次日又接着指挥该矿井下灭火工作（该矿21201综采工作面从2008年5月因煤层自燃发火而出现井下火灾，灭火工作于2008年6月底结束），且认为X集团有专门人员负责遇难矿工善后事宜，自己不必再过问遇难矿工具体人数，就未安排人员向X集团报告另有4人死亡的事故情况；而X集团负责遇难矿工善后事宜的人员虽然在处理善后工作过程中知悉事故共造成13人死亡，但认为上报事故情况的工作应由事故抢险救灾指挥部或者X煤矿负责，也未将事故共造成13人死亡的情况向X集团主要领导报告；X集团主要领导在事故抢险救灾结束后没有再安排对事故死亡人数进行核实，最终导致4名遇难矿工被漏报。此后，X集团内部多次会议上都说事故共造成9人死亡。

　　2008年6月7日，X煤矿安全监察局豫西监察分局按照一次死亡3-9人煤矿事故的有关程序组织事故调查组对事故进行了调查，后因群众举报，又于2008年7月和9月两次组织事故核查组对事故死亡人数进行了核查。在事故调查和核查期间，先后询问了X煤矿矿长等大量有关人员，并和举报人予以联系，但被询问人员继续称该事故共造成9人死亡。同时，其他有关人员也未提供事故遇难人数超过9人的有关情况。

　　2008年11月10日，X集团接到X煤矿安全监察局要求核查事故遇难人数的通知后，十分重视，对事故伤亡人数进行核实后证实：X煤矿“6.5”冲击地压事故共造成13人遇难、11人受伤，并于11月16日向X煤矿安全安全监察局予以报告。

　　三、事故性质和原因

　　（一）事故性质

　　经过对事故的调查分析，认定X省X煤业（集团）有限责任公司X煤矿“6.5”重大冲击地压事故是一起自然事故。

　　（二）直接原因

　　由于X煤矿开采深度大、煤层顶板坚硬，在地应力和采动应力共同作用下巷道周围煤岩体弹性变形能聚积，扩修巷道支架、清落巷道底板诱发围岩聚积的能量在短时间内急剧释放，导致21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处巷道严重底鼓，是事故发生的直接原因。

　　（三）间接原因

　　X煤矿对矿井大采深坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多认识不足，未组织人员按照《煤矿安全规程》第八十一条规定编制开采冲击地压煤层专门设计；贯彻落实《X集团预防冲击地压暂行技术规定》不到位，未进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度；对21201综放工作面贯彻落实防止冲击地压措施情况监督检查不够。同时，X集团公司督促检查X煤矿安全生产工作不到位。

　　四、对有关责任者的处理意见

　　5名责任人被给予党政纪处分。

　　五、防范措施

　　（一）X集团要提高对矿井大采深条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多的认识，深入开展矿压观测工作，探索和采用先进监测手段对防治冲击地压的有关参数进行实时监测，提高监测预报的能力，并及时采取针对性措施。

　　（二）X煤矿要建立健全防治冲击地压的专门机构，充实专业技术人员，建立各项规章制度，加强职工安全技术培训，提高干部职工防冲意识，提升冲击地压防治水平。

　　（三）X集团要认真查找事故报告工作中存在的漏洞，进一步加强事故统计报告管理，健全事故报告制度，完善事故报告机制，严格事故报告责任，杜绝漏报事故遇难人数情况发生。