事故经过：1979年7月16日零晨3：40分，中控发现二段真空度有一些下降，但尿液温度没大变化，将这一情况汇报给班长，班长到表盘观察一下，转身到泵房，不一会班长通知401-J轴断，蒸发破真空，303-J改水冲洗管线及蒸发器。401-J轴断时，电机仍然运转，对轮滚到过道，当时泵工在岗迷糊，挂牌检查时，由于精神状态不佳，没有对运行机泵进行认真检查，当走到401-J过道时，脚下被一物拌了一下，也没细看什么，顺势一脚踢到一边，对401-J的机泵异常情况没有发现，造成尿液在蒸发器内停留近50分钟，险些造成蒸发灌肠事故。
事故原因：1、泵工严重违反厂规厂法，在岗迷糊，挂牌检查不认真。2、泵轴材质有缺陷。
事故教训：1、严格遵守厂规厂法，加强自身管理，增强工作责任心，要树立认真严细的工作作风，做到该看到的要看到，该摸到的要摸到。2、对机泵要加强维护，发现异常要及时联系汇报处理，确保机泵正常运行。