事故经过：1989年11月4日12时36分，合成来的二氧化碳突然中断，102-J喘振，压缩岗位按减量停车处理，处理过程中，岗位关键阀“四回一”阀自动打不开，操作工到现场开阀情急出错，没打开锁就开阀，结果延误了停车时间，造成二氧化碳压缩机喘振声数增多，降高压缸油封喘坏，高压缸止推瓦磨损，造成不应有的损失。
事故原因：操作工应急能力差。
事故教训：对技术要精益求精，对待“四回一”阀这类调节阀要经常组织模拟操作，保证事故状态下能够熟练操作。
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