组织不利 确认不细 K101油洗跑油

　　事故经过：2004年4月5日23：00，因K101高、低压缸检修完毕，23：00检修人员离开现场，通知班组启动润滑油泵进行油洗，油洗过程中，在K101润滑油回油总管上装一临时220目的滤网，现场各润滑油回油管的温度计安排调校被拆走，拆走后留下仪表接头未封闭，只用塑料布扎捆，现场启动油泵后，23：05分，岗位人员从楼上到楼下一一进行确认，无漏点后离开现场，23：50分，接通知K101跑油。

　　事故原因：1、确认不细，出口总管的回油视镜未确认；2、组织不力，出口总管的温度计没有回装并且未做任何处理便联系油运。

　　事故教训：1、系统停运以后的开车现场的确认一定要认真仔细；2、工艺和设备人员一定要加强联系，进行互相补位。