事故经过：2003年1月8日上午9：52分，四段出口压力PAH-8135报警，班组告知仪表，并通知技术员陈小宁，陈小宁联系仪表进行校核（同时对PAXH-8136要求一并校核），为防万一，联系仪表将四段出口压力高联锁PAXH-8136短接，仪表事先对以上两个压力开关进行全方位检查确认后未发现问题，在未告知车间技术员并经工艺人员同意，擅自将该联锁投用，13：53分，PAXH-8136动作，K101停车。
事故原因：1、仪表查完联锁开关后未向工艺技术员通报情况，在原因不明的情况下，擅自将该联锁投用；2、工艺员陈小宁在联锁票上代替主任签字，致使少了一道把关程序；3、仪表查完情况，工艺员未及时了解情况，并提出暂停联锁的要求，事故预见性差。
事故教训：1、办理联锁票必须分级把关，严禁一笔代填；2、对联锁检查，工艺、仪表共同确认；3、工艺组加强联锁管理。
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