事故经过：2002年9月19日17：30分化工二轮班当班期间，现场操作工巡检发现E104封头泄漏，立即汇报主管技术员耿建平，耿建平立即联系检修公司有关人员于19：00用液压扳手进行紧漏，紧后不漏。11：00班组人员再次发现E104漏，再次紧漏，紧不住。车间立即组织有关人员进行分析，初步认为漏的原因为近期二化工况波动所致，这之间由于正逢股份公司HSE内审和尿素年会的召开。车间制定了E104的有关事故预案，落实备品备件，直到9月24日早9：00对E104进行停车检修，拆检发现E104封头有一个350×180深133mm的腐蚀坑，堆焊层有9处针状性的腐蚀孔。
事故原因：制造厂家在堆焊过程中导致内部有气孔，未及时进行消除。
事故教训：1、车间、机动、综合三个部门抓紧新封头的申请、出图、审核、购买等工作，要将新封头尽快买来，尽早将旧封头换掉；2、车间从工艺操作上下有关规定，避免工艺波动影响E104运行；3、E104进行特护，从参数、设备上要控制好趋势；4、对制造厂家分承包方资格进行重新审定；5、对检验单位区锅检所、泸天化检测中心要以书面方式提出批评，让检验方从中吸取教训，引以为戒；6、装置内的抚顺机械厂制造的设备再重新分析、检查。