事故经过：2005年11月18日，合成塔顶部瓜皮衬里更换完后进行检测，顶部五层以上筒节的氨渗漏工作于中午12：10分开始进行，14：30分，通知班组配合进行氨渗漏试验的化工一轮班班长熊志斌关闭所有的进氨阀，停止向衬里夹层通氨，并进塔进行查漏，由于塔内有氨味，无法进入检查，遂向塔内通空气进行置换。17：40分塔内分析置换合格，进塔进行检查后，由于停止送氨超过一小时，于是决定再次向塔内通氨进行渗漏、检查，18：00设备技术员耿建平通知配合进行氨渗漏试验的操作人员孔玉鸿打开送氨总阀，调整压力在0.3MPa后，自己由塔顶部向下爬，准备下至塔中部第五层筒节的送氨阀处，开阀向第五层的筒节的衬里送氨，当下至第二层筒节处时，听到塔顶参加氨渗漏的栖霞山化肥厂检验员彭建让停止送氨的声音，立即用对讲机通知孔玉鸿关掉塔底的送氨总阀，并迅速上塔顶，彭建告知塔内第四或是第五层出现衬里失稳内鼓。于是停止试验，进行通风置换，待合格后进入确认为合成塔第四层有730 mm×2250mm，第五层有2500 mm×2250mm，第六层有340 mm×2250mm处失稳内鼓。
事故原因：合成塔第五层筒节进气氨渗漏检查的送氨针型切断阀内漏，当送氨总阀打开后，气氨进第五层筒节，超过规定的压力（0.05MPa），造成第五层筒节衬里1/3部分失稳内鼓，氨气通过筒节连接焊缝的垫衬间隙进入第四、第六层筒节，造成第四层、第六层筒节衬里局部失稳内鼓。
事故教训：1、制定的方案必须经过认真讨论后方可实施；2、打压前必须对各阀门进行认真检查确认。