背景：
1996年3月29日，变电车间在谢庄站做3#主变空投前35KV相序试验，工作负责人向谢庄变电站当班人员口头申请断开谢353东，经与电调联系，电调值班员下令3#主变空载运行。当班人员精力不集中，操作时也未填写操作票，把谢351东当成谢353东，在用谢353钥匙未打开谢节1闭锁后，改用万能钥匙解除闭锁，带负荷拉谢351东刀闸，引起弧光短路，致使谢1#主变过流保护动作跳闸，造成35KV系统失压18分钟、6KV系统失压3分钟。
分析：
1、工作中没有执行“两票、五制”。
2,操作前没有认真核对设备位置、名称、编号。
3、违章使用万用钥匙解锁。
教训及防范措施：
1、在变电站工作一定要履行工作票手续，临时性工作现场办理工作票。《电业安全工作规程》第36条规定：高压设备上工作需要全部停电或部分停电者应填用第一种工作票。第45条规定：第一种工作票应在工作前一日交给值班员，临时工作可在工作以前直接交给值班员。
2、正常倒闸操作必须填写并使用操作票（《电业安全工作规程》第18条规定：倒闸操作由操作人填写操作票），因为操作票是值班人员进行倒闸操作的书面命令，是防止误操作最有效的组织措施。严禁无票操作（危及人身及设备安全的事故除外。）
3、操作前必须认真核对设备位置、名称和编号。
4、操作时若无法打开防误锁，一定要重新核对设备位置、检查钥匙是否正确、必须找出原因，才能继续操作。（《电业安全工作规程》第24条规定：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作。不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。）
5、严格执行万能钥匙管理制度，按规定保管和使用。
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