背景：
1997年5月20日，继电保护人员对月台站1#主变及两侧油开关进行定期试验。下午1点30分，工作人员在盘内清扫卫生时，发现1＃主变C相差动继电器个别螺丝松动，随即对其进行紧固，由于位置狭窄、操作不慎，将尖嘴钳掉落到2#主变C相差动继电器接点接线柱上造成接点短接（月1#主变差动继电器与2#主变差动继电器为同盘上下层），致使月2#主变差动保护动作跳闸，6KV系统失压27秒。
分析：
1、由于位置狭窄工作人员不慎将工具脱手，造成事故。
2、未采取防止工器具、材料意外下落的措施。
3、未采取对作业地点以下的在运部位的保护措施。
教训及防范措施：
1、在二次回路上工作，一定要注意做好必要的防护措施，尤其是作业人员要佩带防护用品。
2、对作业对象周围的带电设备，要用绝缘材料隔离起来。
3、在电气设备上工作时，应采取防止工器具、材料脱落的措施，如将扳手、钳子、螺丝刀等用绳系在手腕上，防止器具失落。
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