2002年12月18日07:25时许，湖北省宜昌江顺汽车滚装船运输有限公司所属汽车滚装船“宜盛”轮由重庆开往宜昌途中，在重庆市长寿区长江干线下码头碛水域（长江上游航道里程约581.9千米），与重庆市长寿县（现为长寿区）水上运输有限公司所属渡船“长运1号”轮发生碰撞，造成“长运1号”轮沉没，47人落水（其中船员9人，乘客38人）， 7人生还（船员5人，乘客2人），8人死亡，32人失踪的特大水上交通事故。
一、船舶概况
（一）“宜盛”轮
船舶类型：滚装船
船质：钢质
船籍港：宜昌
建造日期：2001年1月8日
船舶建造厂：宜昌县江峡船舶修造厂
船舶所有人及经营人：宜昌江顺汽车滚装船运输有限公司
船舶登记号：440360113
船舶国籍证书有效期：2007年1月17日止
船检登记号：2002V0000005
适航证书有效期至2003年1月8日止
总长：86.8米，船宽：13.8米，型深：2.8米，满载吃水：1.80米，
总吨：1983，净吨：1189
核定航区（段）：C、J1
核定干舷：1010毫米
主机：3台（无级变速），主机总功率：652千瓦（258千瓦×2+136千瓦）
舵：双舵（流线型）
核定载车数量：不超过30车
（二）“长运1号”轮
船舶类型：客船
船质：钢质
船籍港：长寿
建造日期：1986年8月10日
改建日期：1998年5月4日
船舶建造及改建厂：长寿县水运船厂
船舶所有人及经营人：重庆市长寿县水上运输有限公司
船舶登记号：640500260
船舶国籍证书有效期：2004年6月6日止
船检登记号：1986B4000187
适航证书有效期：2003年6月2日止
船长：30.4米，船宽：5.65米，型深：1.45米，满载吃水：0.70米，
总吨；127，净吨：76
乘客定额：250人
核定航区（段）：C、J2
核定干舷：750毫米
主机：两台，主机总功率：54.4千瓦（27.2千瓦×2）
舵：双舵（流线型）
二、船员情况
（一）“宜盛”轮
核定最低安全配员共14人，其中1名船长、2名大副、1名驾驶员（大副、二副或三副），1名轮机长，3名轮机员，3名机工，3名水手。
事发当时，当班驾驶人员为宋某某（持一等船长证书，因违反船舶管理规定，于2002年9月15日被重庆长江港监局处予扣留其船员适任证书6个月的行政处罚）。二副杨某某执舵。当班轮机员为大管轮刘某某。
（二）“长运1号”轮
核定最低安全配员共8人，其中1名大副、1名轮机员、 2名机工、2 名水手、2名服务员。
事发当时，当班驾驶员为陶某某。当班轮机人员为唐某某，未持有船员适任证书。大管轮王某某因轮休未在船。
三、气象、水文及航道情况
气象情况：根据长寿区气象局观测站值班室当日08：00时观测，能见度为1200米；气温9.2℃；风向NNE（东北偏北）；风速1米/秒；湿度96%。根据当日羊角堡信号台提供的雾情记录，07：02—11：00时为轻雾。
水文情况：当日长寿羊角堡水位1.2米，涨。
航道情况：码头碛河段为弯曲河段， 2002年12月21日实测码头碛河段航道最窄处码头碛1号红浮至观音滩的有效航宽为80米，最小弯曲半径为1100米。下码头碛一带航道较为顺直，有效航宽超过150米。枯水期，鹞子岩至羊角堡之间航槽狭窄弯曲，水流随湾而下，羊角堡至雷佛滩水势流态较好。
根据《长江上游南津关至羊角滩控制河段安全管理规定》，羊角堡水位 2.5米以下时，观音滩(长江上游航道里程582.2千米)至大沙坝(587.7千米)为王家滩川江控制河段，俗称“槽”。
四、事故经过
（一）“宜盛”轮
2002年12月18日02：05时，“宜盛”轮从重庆郭家沱滚装船码头装载30辆货车发航下驶，目的港宜昌市秭归县茅坪港，实际吃水1.50米。该轮于2002年12月18日04：25时，驶至周家碛抵岸停泊，等候天亮过柴盘子弯曲狭窄航段。
07：00时，天色渐亮。开航前，杨某用甚高频电话与骑马桥信号台、羊角堡信号台联系，得知两信号台均揭示下行信号，轻雾。由宋某某指挥掉头，杨某某执舵。船掉头后，由杨某引航。船至棺材石（上码头碛尾），宋某某替换杨某引航，仍由杨某某执舵，杨某离开驾驶台去吃早饭。宋某某接班后，常车继续下驶，航速约28千米/小时。
约07：22时，船至长寿大码头（长江上游航道里程约583.3千米），杨某某发现前方菜园沱水域（长江上游航道里程582.7千米）有一艘下行小机船（即“长运1号”轮），并告知宋某某。宋随后用甚高频电话呼叫：龙舌梁下面的下水机驳是哪一个？未听到应答，鸣放声号一长声，并松了一点车（减小主机转速），继续下驶。船至码头碛1号红浮（长江上游航道里程582.5千米）时，下行小机船已到羊角堡咀（长江上游航道里程582.2千米），船位在主流偏北。
07：24时，船至观音滩（长江上游航道里程582.1千米）常车出槽，下行小机船已到羊角堡水尺（长江上游航道里程582千米），此时两船相距约100米。“宜盛”轮右舵将船摆至主流偏南一点，并再次鸣一长声，继续下驶。随即突然发现下行小机船正在向右转向，此时相距约60米，立即将三部车急停、急倒，同时左满舵避让，并鸣放声号两短声。但因两船距离很近，于07：25时许，在距离下码头碛渡口趸船正横外约100米水域处，“宜盛”轮船首跳板左部与“长运1号”轮尾部驾驶室右侧碰撞。
（二）“长运1号”轮
2002年12月18日07：20时许，“长运1号”轮由陶某某驾驶，载客38人（其中1名小孩），本船船员9人，由长寿小岩子渡口“冠忠长寿趸” (长江上游航道里程582.8千米)发航，向左掉头下驶，开往南岸下码头碛渡口趸船(长江上游航道里程581.9千米)。船舶掉头调顺船身后，沿主流下驶。当航行至羊角堡水尺时，稍用左舵将主流丢船右舷，过羊角堡水尺，鸣放声号一长一短声(由于开航时间不长，笛声达不到可听距离)，采用左快进，右慢进的车速，用右舵由北向南掉头。船在向右转向过程中，船上部分船员及旅客发现一滚装船挂南岸下驶逼近，同时大声向当班驾驶员叫喊：有个下水大船来了。此时两船相距约60米。陶某某在发现“宜盛”轮后，仅将舵从右舵扳至左3度的位置，在船首尚未向左转向的情况下，于07：25时许，在距离下码头碛渡口趸船正横外约100米水域处，尾部驾驶室右侧与“宜盛”轮船首跳板左部碰撞，“长运1号”轮随即向左倾覆，全船人员落水（“长运1号”轮勘验情况详见“长运1号”轮勘验报告）。
五、事故原因分析
（一）“宜盛”轮
1、未保持正规了望
“宜盛”轮在发现“长运1号”轮以后，没有进行认真了望和观察，将“长运1号” 轮误认为是一艘普通下行小机船；未对该船保持连续观察，及早发觉“长运1号”轮由北向南掉头的动态，以致在“长运1号”轮掉头过程中构成紧迫局面。
2、未采用安全航速
“宜盛”轮在航行中，未充分考虑到能见度、船舶操纵性能、水流及航道情况和周围环境等因素，仍采用较快的航速，与“长运1号”轮未保持足够的安全距离，以致在发生紧急情况时，来不及采取有效的避让措施，防止碰撞。
3、盲目追越
“宜盛”轮在与“长运1号”轮迅速接近的过程中形成追越态势，既未与前船取得有效联系，又未按规定鸣放追越声号，赶上“长运1号”轮并构成紧迫局面。
4、临危措施不当
紧迫局面构成后，“宜盛”轮采取的避让行动不当，未能减少事故损失。
（二）“长运1号”轮
1、严重疏忽了望
“长运1号”轮在航行中未注意航道情况和周围环境，虽然配备了便携式甚高频电话，但未正常守听和使用，因而未发现逐渐接近的下行船。
2、盲目掉头
“长运1号”轮在掉头前未注意周围环境，鸣放的掉头声号可听距离不足，盲目掉头，以致构成紧迫局面。
3、临危措施不当
“长运1号”轮在发现“宜盛”轮，紧迫局面构成后，未能采取有效避让行动，临危措施不当。
综上所述，事故双方疏忽了望，违章操作，临危措施不当，是造成事故的直接原因。
六、安全管理建议
根据事故技术原因分析和调查情况，为认真吸取事故教训，防止类似事故发生，提出如下安全管理建议：
（一）认真学习贯彻法律、法规
各船舶公司要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》，落实企业安全管理第一位的责任，严格按照《安全生产法》的要求建立、健全和落实安全管理责任制，完善安全管理机制，加大对船舶安全设施、设备和安全管理的投入，严格遵守船舶安全配员的规定。
（二）加强船员遵纪守法意识和职业道德的教育
船舶公司要加强对船员遵纪守法意识和职业道德的教育。教育船员严格依法履行岗位职责，特别是技术船员要严格遵守《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《中华人民共和国内河避碰规则》和其他航行、避让、通信和信号显示规则。
（三）加强船员安全意识和技术、技能的培训的教育
船舶公司要加强对船员安全意识和技术、技能的培训和教育。对船员的教育要不留死角，不仅要教育技术船员，也要加强其他船员的教育。教育船员牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，加强船员的技术水平的教育，航行中不得抢航、抢槽，尤其要提高紧急情况下的应急应变能力。
（四）强化船长负责制的落实和管理
各船舶公司和船舶要严格落实船长负责制，建立和落实船舶安全管理责任制和各项船舶安全管理制度，使每一名船员能够各司其职、各负其责。特别是要强化对船长的监督和管理。
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