2004年2月24日19：40时许，重庆万州区江航船务有限责任公司所属“江航808”汽车滚装船上行至万州境内小舟溪水域（长江上游航道里程311.6公里）与重庆市开县渠口镇付安祥所属的上行“昌祥”货船发生碰撞，“昌祥”轮当即翻沉，船员5人全部落水，其中2人获救生还，另3人失踪。
一、事故船舶概况
“江航808”轮：钢质滚装船；船籍港：万州；总长：98.66米，船宽：15.50米，最大宽度19.2米，型深：3.50米；满载吃水：1.98米；总吨：3413吨，净吨：2048吨，主机2台，总功率：880千瓦；船舶适航证书有效期至2004年3月31日止。
船舶所有人及经营人：重庆市万州区江航船务有限责任公司
地址：重庆市万州区白岩路430号附3号
当班驾驶人员：佘某，持一等船长职务适任证书，证书编号：9900081100xxxx，航线：重庆—上海；
当班舵工：刘某。
“江航808”轮本航次载车38辆，司乘人员76人，船员18人，目的港：万州；船舶及人员证照齐备，船舶适航。
“昌祥”轮：钢质干货机驳船；船籍港：开县；船舶总长：39.50米，船宽：7.20米，型深：2.25米；满载吃水：1.75米；总吨：198吨，净吨：69吨；主机2台，总功率：152.90千瓦；船舶适航证书有效期至2005年1月21日止。
船舶所有人及经营人：重庆市开县渠口镇付某
地址：重庆市开县渠口镇
当班驾驶人员：黄某，持四等船长职务适任证书，航线：重庆—武汉；
张某，持三等大副职务适任证书。
经调查证实“昌祥”轮在云阳作业后，轮机长冉某及大管轮何某都已下船，至使“昌祥”轮在航时轮机部只有一名二管轮在船，“昌祥”轮轮机部配员不足。
二、事故发生时气象、水文情况
事发当日天气情况：晴；能见度：良；鸭蛋窝水位：139米。小舟溪航段航宽约1200米，航道较顺直，水流平缓。
三、事故经过
2004年2月24日05：35时许，重庆市万州区江航船务有限责任公司所属的“江航808”汽车滚装船在湖北茅坪港载车38辆，司乘人员76人发航上行，开往万州港。16：00时许，该轮上行至云阳小姑沱水域，船长佘某、舵工刘某接班，接班后由船长佘某引航，舵工刘某执舵，18：28时许，“江航808”轮通过云阳长江大桥，出桥区舵工刘某将舵交给水手谭某执舵，船长佘某在船驶过双江开启雷达，之后到房间拿了一包香烟回到驾驶室，看见舵工刘某在引航，船长佘某对刘某说：“你看着走”，刘某点头后继续引航，船长佘某监航。该船上行至小舟溪浮标下约40米,距北岸白浮联线约40米处，船长佘某听到本船船首有异常声音，感觉发生了事故，急忙用探照灯向前扫射，发现本船船首跳板左部已撞在一机驳船右后尾部上层建筑，随即小机驳船向左倒头，佘某立即将双车从前进7档（常车）拉至双停车，紧接着又将双停车拉至双快倒车（倒车9档），并叫右满舵，但为时已晚，19：40时许，机驳船从“江航808”左舷船首跳板吊臂处向右翻覆。
2004年2月22日，重庆市开县渠口镇付安祥所属的“昌祥”机驳船载1000件浆板纸，20吨棉花，50吨杂货（其中有啤酒1000件，30吨双灰粉、15吨面粉），从宜昌黄柏河码头发航上行，开往重庆万州港。23日下午在云阳坝上卸啤酒，当晚夜宿坝上，次日上午，续航至云阳故陵，卸完余下的啤酒后续上。24日16：50时许，“昌祥”轮抵靠云阳新县城青龙嘴码头卸面粉，18：00时许，（经调查证实“昌祥”轮轮机长冉某及大管轮何某在云阳开航前下船。）卸货完毕继续上行，当班驾驶人员黄某、张某。19：40时许，当该船上行至小舟溪浮标下约40米处时，尾部上层建筑被后方同向行驶的汽车滚装船跳板撞压，当班人员采取左中倒车,右快倒车（3月14号“昌祥”轮打捞出水后，经现场勘验证实）,但在后船的强大推压下随即向左倒头并向右翻覆，“昌祥”轮在船人员5人（船长、大副、水手、二管轮、炊事员各一人）全部落水，经航标艇及渔船全力救助，其中2人（二管轮汪某和炊事员贺某）获救生还，另驾驶部在船3人全部失踪。该轮在小舟溪沟下岸距约50米处沉没。
3月14号“昌祥”轮打捞出水后，经现场勘验，“昌祥”轮主、副机处于正常工作状态，驾驶室整个电源开关处于“开”位置。
四、事故原因分析
（一）“江航808”轮
1、严重疏忽了望
“江航808”轮在与“昌祥”轮发生碰撞之前，虽然打开了雷达，但未能连续不断地观察雷达，未能随时用视觉、听觉以及一切有效手段保持正规的了望，直至发生碰撞后才发现被碰船舶。违背了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条。
2、“江航808”轮船长安全思想麻痹、责任心不强。
“江航808”轮航行中，当班船长在没有适任船员顶替的情况下，随意离开驾驶室，脱离岗位；在夜间航行时随意指派不适任船员（舵工）引航操作，没有加强对舵工、水手的监航监舵，没有认真履行岗位职责。
3、未按规定鸣放声响信号
“江航808”轮在驶经小舟溪支流河口前，未鸣放声号一长声示警，不能引起周围船舶注意。违背了《中华人民共和国内河避碰规则》第四十四条第（三）款。
（二）“昌祥”轮未按规定鸣放声响信号
“昌祥”轮在驶经小舟溪支流河口前，未鸣放声号一长声示警，不能引起周围船舶注意。违背了《中华人民共和国内河避碰规则》第四十四条第（三）款。
五、责任认定
综上所述，“江航808”轮船长严重疏忽了望，是造成本次事故的直接原因，“江航808”轮应负主要责任；“昌祥”轮未按规定鸣放声响信号以引起他船注意，是造成这次事故的次要原因，应负次要责任,但本次事故主、次责任悬殊很大。
六、对有关责任人的处理
“江航808”轮船长佘某，严重疏忽了望，安全思想麻痹，责任心不强，是本次事故的直接责任人，根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条、第七十七条的规定，拟给予佘某吊销船员适任证书的处罚。佘某是否构成交通肇事罪由司法机关根据国家有关法律裁定。
七、事故教训及防范措施建议
1、本次事故发生在通航环境和气象条件较好的库区水域，反映出驾引人员思想麻痹，没有真正树立“安全第一”思想。因此船舶公司要加强对船员的安全教育，增强船员的安全意识。航行中要充分利用甚高频无线电话、雷达、探照灯等助航设备助航,保持正规了望,确保航行安全。
2、双方船舶管理不善。“江航808”轮在航行中当班船长在没有适任船员顶替的情况下，随意走出驾驶室；在夜间航行时，安排舵工引航、水手执舵；“昌祥”轮在云阳作业后，轮机长冉某及大管轮何某在没有适任船员顶替的情况下离船；反映出双方船舶管理不善。因此船舶公司要组织船员学习有关港航规章，认真落实有关安全生产责任制，严格驾驶室纪律。学习引航与执舵不要同时进行，并选择在白天航道、气候条件好的情况下进行，要加强监航、监舵，防止类似事故的发生。私营船舶运输公司要加强对船员的管理，严格执行船员最低配员标准，克服重效益轻安全的思想，提高企业的安全管理水平。
3、“昌祥”轮在云阳作业后，轮机长冉某及大管轮何某在没有适任船员顶替的情况下离船，至使“昌祥”轮轮机部配员不足。违背了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第六条第（三）款，对“昌祥”轮及轮机长冉某、大管轮何某的违法行为将另行处理。