交接班疏漏引发爆炸事故原因及预防措施

　　2006年4月22日上午8时，山东省东营市某化学有限公司双氧水车间的操作员张川和许平与操作员朱训像往常一样，在完成交接班后一起例行巡检。当他们巡检完毕，准备离开操作间时，突然听到操作间外传来“咝咝”的声音，接着是一声巨大的爆炸声，顿时车间内浓烟滚滚。情急之下，张川和许平从窗口跳下，经过雨棚落到地上，然后迅速离开现场。事故发生时，有2名济南工艺设备安装公司的职工正在双氧水车间4楼拆除墙外管道保温脚手架，他们在逃离现场过程中，1人被大火烧死，1人从2楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤。

　　大火燃起后，东营市公安消防部门紧急调动消防救援力量全力扑救。直到中午12时左右，大火才被全部扑灭。这起事故除造成1人死亡、1人受伤外，还使得氧化残液分离器完全报废，车间内各类泵、容器10多台(套)损毁，车间玻璃及其它辅助设备、设施遭到破坏，直接经济损失达302.63万元。火灾后，公司氯碱生产系统全面停产整顿。

　　事故原因

　　事故发生后，山东省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和东营市相关部门及有关技术专家立即组成联合调查组，对事故现场进行了勘查，对相关人员进行了调查取证，经过详细的综合分析，最终认定该事故是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”，系因违规操作所引起的责任事故。

　　联合调查组在勘查事故现场中发现，双氧水车间内氧化残液分离器罐顶的放空阀是关闭的，而按照操作规程，氧化残液分离器排液后必须打开罐顶的放空阀，恰恰是由于放空阀关闭，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力不能及时有效地卸压，极度超压后终致氧化残液分离器发生爆炸。爆炸产生的碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氢化液气分离器内的氢气和氢化液喷出后发生爆炸和燃烧，氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的工作液流出并燃烧，继而形成了双氧水车间的大面积火灾。经调查询问，联合调查组得知，操作员朱训把工作交接给操作员许平和张川之前，未按规定将分离器内的氧化残液排空，而是准备交给许平和张川处理，但又没有向他们交代清楚。接过工作后，张川想当然地认为朱训肯定已将分离器内的氧化残液排空，就未按规定打开罐顶的放空阀，而与张川一同巡检的许平既没有去核实分离器内的氧化残液是否排空，也没有对张川未打开放空阀提出疑义，最终导致了悲剧的发生。

　　随着调查的深入，联合调查组还发现，有一些因素间接导致了事故的发生，并使得事故没有及时得到控制。

　　从安全管理上，公司安全生产目标不明确，没有对安全生产责任制进行层层分解，没有把安全生产责任书的签订具体落实到班组和员工。

　　公司对员工的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“三违”现象监督不力、处理不严，致使员工缺乏严谨的工作态度、思想麻痹，交接班时没有严格按照装置规程进行操作，又没有认真进行核实。

　　公司消防设备不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，没有制订全面、系统的应急救援预案，平时演练不够，致使对突发事故无法采取有效的措施及时控制。

　　从生产装置上，公司为了提高双氧水的质量和生产能力，对双氧水装置进行技措改造，但是没有按照《危险化学品安全管理条例》的要求报有关部门审批，也没有经过装置原设计单位的确认。

　　双氧水装置原设计单位对氧化残液分离器的危险性认识不足，没有在氧化残液分离器上设计相应的压力表和自动卸压装置。

　　整改和预防措施

　　为防止同类事故再次发生，公司采取了2项措施。第一，与双氧水装置原设计单位沟通，在氧化残液分离器上设计安装压力表和卸压装置，确保操作员随时了解分离器内工作压力的大小，或实现氧化残液分离器自动卸压。第二，规范员工交接班工作，要求在工作交接时，上一班操作员把装置的工作状态向下一班操作员交代清楚，下一班操作员与上一班操作员当面核实装置运行状态，双方要签订交接班记录，以免留下隐患;而无论上一班工作完成到什么程度，下一班操作员都要及时检查氧化残液分离器工作压力，按规定打开罐顶的放空阀，防止氧化残液分离器超压而发生爆炸。

　　有关监管部门给企业领导层提出了一系列的要求:

　　1.全面落实安全生产责任制

　　层层分解责任制，具体落实到每个管理层领导直至企业各个班组、员工，并建立严格的奖惩考核制度，进一步完善安全组织机构;加强培训，强化安全管理人员、危险化学品操作人员、特种作业人员的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象发生。

　　2.进一步健全安全生产规章制度

　　全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性，修订完善各类安全操作规程，加强设备的监控管理，严格执行作业现场巡检制度。

　　3.组织员工一丝不苟地做好交接班组工作

　　严格落实各项交接内容，包括各种操作规程档案、工具数量和质量情况、设备装置独有的性能特征、事故隐患规律、维护经验和技术等，使员工做到认真交接、清楚交接、全面交接，有效杜绝安全事故的发生。

　　4.加强消防队伍建设和业务培训

　　完善各项消防设施，全面提高企业员工的自防自救能力。根据企业发展状况，及时修订危险化学品事故应急救援预案，并定期组织员工进行演练，增强企业的应急救援能力(文中人名为化名)。