某油脂化工厂委托一锅炉厂设计制造两台水解釜。釜顶装有安全阀和压力表，设备类别为I类压力容器，使用后仅进行过一次使用登记前的外部检查。某日，其中一水解釜发生泄漏事故，但车间工作人员在既没有报告工厂有关部门，又没有分析泄漏原因的情况下，只是简单对泄漏部分进行了补焊。补焊后第四天，此水解釜即发生爆炸，造成8人死亡，17人受伤，直接经济损失360000余元。此时两台水解釜实际累计运行时间还不到两年。
直接原因
这起爆炸事故的直接原因是由于水解釜内介质在加压和较高温度下，对釜壁的腐蚀以及介质对釜内壁的冲刷和磨损造成釜体壁厚迅速减薄，使水解釜不能承受工作压力，从而发生物理性爆炸。
间接原因
1、设计依据数据不准确。锅炉厂在设计时对介质造成水解釜的内壁腐蚀和磨损考虑不够，只是根据化工厂提供的介质无腐蚀性的介绍选取了有关的设计参数。
2、检验时没有测量实际壁厚。检验人员对该两台设备进行外部检查时，没有测量设备的壁厚，取得相应的数据，只是根据介质对设备内壁基本无腐蚀的介绍，认为壁厚没有减薄，在报告上填写了设备原始资料中记载的壁厚数据。 3、对已产生的事故苗头没有给予足够重视。水解釜在爆炸前四天曾发生泄漏，但生产车间没有重视，在泄漏原因未查明之前，即自主决定进行补焊后继续使用。
防范措施
1、压力容器设计单位选取的设计参数要正确、可靠，设计人员对 所承担的设计产品的使用性能应了解，以保证设计结果符合实际使用 状况。
2、检验人员应按国家的有关规定认真履行检验职责，保证检验质量，检验报告的填写应完整、正确。
3、使用单位应对有关操作人员做好培训教育，使其能正确操作。 当设备发生故障时，要认真分析原因，在原因查找正确的前提下，采取有效的防范措施，及时消除事故隐患。
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