事情经过：
2008年3月5日夜班，45号碳化室出炉时焦侧下炉门被顶裂，当值班组为炼焦运行甲班。3月6日6：41分45号碳化室推焦后挂焦侧炉门时，炉门工李×、赵×分站炉门南北侧进行对位指挥，在固定炉门时李×发现本侧楔铁插不上，于是指挥熄焦车司机张×将移门推杆向前推进，以便楔铁穿插；推进过程中导致炉门开裂受损，损伤严重以致报废。事件发生后，三人立即报告班长，班长到现场了解情况后汇报值班的车间主任，在当时没有备用炉门可更换的情况下，车间决定暂用受损炉门。3月7日，运行甲班上白班时将受损炉门更换。
事故原因：
①炉门工李×在未查清原因的情况下，仅凭主观臆断即指挥司机操作，是致使炉门发生损坏的主要原因，同时也反映出此类违章已属习惯性。
②挂门前李×、赵×没有将残灰清理干净，是导致楔铁固定困难的直接原因，同时也是此次事件的间接原因。
防范措施：
车间管理人员应加大对本车间岗位人员按章作业的监督检查力度，坚决杜绝习惯性违章作业。
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