光气泄漏事件

　　2004年4月3日6时50分，周边地区居民反应大烟道排出的烟气有刺激味，调度室立即通知各岗位检查光化系统，并派调度员到现场查看。7时15分，各岗位均报告未发现异常情况。7时25分，调度员发现排风站路口有较浓的光气味，指令各光化岗位停车。7时30分，再次通知合成岗位系统进行详细检查。7时40分，合成岗位人员检查光气贮槽间，当打开取样间门，发现取样管三通处穿孔，泄漏光气，合成立即停车处理，排风站进行应急喷氨处理（此时7时45分）。由于取样间是封闭状态，泄漏出的光气通过抽风口，进行入大烟道排入大气，逐渐扩散到厂区周边地区，造成厂内外多人光气吸入和众多人员有吸入反应，同时对周边地区的禽畜及农作物造成了一定危害。

　　事故原因：1、该管线部位腐蚀严重，车间、工段疏于检查，未进行预见性的处置、更换；2、操作人员巡检不到位，留有死角，对重要部位检查不仔细，未认真吸取2002年取样间取样阀未关好而造成全厂光气味很大的事故教训；3、职工安全意识较为淡薄，未认真执行调度指令，总抱有侥幸心理，认为是别的岗位的事，自己岗位无问题，以致对自己岗位不作认真查找和分析，导致未能及早发现泄漏源和采取有效措施，造成泄漏时间长、波及面扩大。