1991年5月17日晚，广州石化总厂重油催化装置因操作不稳于21时50分，切断进料进行烧焦。在烧焦过程中一、二再生器最高温度曾达1050℃。为检查设备因超温损坏情况，装置于18日17时停工。清扫第一再生器和反应器内余留催化剂的任务，由厂劳动服务公司工程部某工程队承担。20日8时30分，该队7人到现场经车间安全教育、办作业票、佩戴防护用品后，上午清扫完第一再生器。下午进入反应器汽提毁，把催化剂铲入“待生斜管”送往“一再”内。因反应器内温度较高，7人分两组轮流作业。18时15分，突然听到人叫声，并看到从反应器底人孔处飘出灰色白色催化剂，一人从人孔处爬出。里面砸埋2人被抢救出后，经职工医院应急处理并急送广州市医院，但抢救无效分别于5月21日、24日死亡。
事故原因：
(1) 原料油调合不均匀，分层严重，使原料油超重，导致进装置原料油性质急剧变差，操作不稳，又造成“碳堆积”致停车。
(2) 缺乏处理严重碳堆积的经验。对专利技术认识不足，当班操作有员在没有进料分析报告的情况下，未能判断原料油性质严重变化，仍按以前换罐出现的现象处理。因而未能及时采取有效措施，引起催化剂严重“碳堆积”，造成设备超温。
(3) 管理制度不完善，交接班制度执行不严。原料全分析项目被遗忘，未做分析，调度布置分析任务后也未检查。
(4) 由于发生“碳堆积”，在再生器烧焦时最高温度曾达1050℃，含碳的高温催化剂在旋风分离器的料腿集合斗处，形成“燃结”状态（即松散的结快），堵塞在管内。此时，现场在拆卸反应器装卸孔盖，反应器旋分料腿受到震动，使料腿中的高温催化剂突然泻下来，造成伤人事故。
防范措施：（1）对设备抢修，要创造良好的安全条件和作业环境，处理置换要彻底，不允许留有残余物料，温度要在40℃以下，进入前必须采样分析，符合安全要求。
（2）进入塔罐前，所有人孔必须打开，有新鲜空气对流与其相连的管线必须加盲板，防止有毒害物质窜入。
（3）设备安全状况必须经车间领导确认，必要时，由二级厂安全部门审查批准，方能进入设备内施工。
（4）必须严格执行使用民工安全管理制度，在整个作业过程中，使用单位必须有专人负责指导、检查和监督。
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