1992年3月21日，齐鲁石化公司二化肥合成氨装置按计划进行年度大修。氧化锌槽于当日降温，氮气置换合格后准备更换触媒。3月22日，对氧化锌槽工艺及N2线加盲板与系统隔离。25~26日用自流法从氧化锌槽下部卸触媒。27日因触媒结块严重，卸触媒受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从3月28日~4月1日止，氧化锌槽白天连续作业，均未办许可证，车间因此产生了麻痹思想。4月2日，开始装填触媒，8时30分，在3名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突然从约5m高处掉入槽底。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8时40分将其救出，造成头部右颅骨损伤。
事故原因：
（1）3月22日氧化锌槽的工艺、氮气管线加盲板与系统隔离。23日根据工艺需要通知检修拆掉已加上的氮气线盲板，并要求触媒卸完后重新加上，但触媒卸完后没及时加上盲板。
（2）4月1日下班前，车间怕下雨将人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上档板，氮气阀门不严，造成空气不流通内部缺氧。
（3）3月28日~4月1日，各工种下槽作业均未办许可证。当时作业时，安全人员不在场，虽有3人监护但安全措施不完善。
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