事故经过：
2001 年 11 月 12 日，某装置裂解炉 BA104 与 BA111 切换。15：00 BA111 开始停炉，15：20原料油停完。室外关原料油根部阀，打开 DS跨线阀对原料管线吹扫，并将原料油流量计切至旁路。17：00 BA111 DS 切出 DA101，由烧焦罐放空。20：30通空气烧焦。烧至 11月 13日下午 15：00 发现第五组一次注汽的原料管线烧坏。立即停炉检修，并用氮气对原料管线扫线。11月 16 日，BA111 检修完毕。15：30 点火，并向各组炉管通空气。20：00BA111投 DS。20：30，发现二次注汽的部分管线烧坏，停炉降温处理。
原因分析：
1、原料油停完后，内操打开原料油调节阀进行吹扫。为保证原料流量计不损坏，外操将其切至旁路。为配合室外动作，内操就将原料调节阀关闭。当时正处交接班之际，在外操动作完毕后，内操未能及时将原料调节阀再次打开，亦未将此情况交给下一班，致使原料油管线吹扫不彻底。在烧焦过程中原料油与空气混合后燃烧，导致管线烧坏。
2、第二次是由于停炉后，用氮气对原料油管线扫线，未用蒸汽扫线。导致附着在管壁的残油与空气发生燃烧。
3、交接班不清，下一班人员未及时发现室内原料油调节阀关闭。
4、责任心不够，工艺卡片签字后，操作人员没有仔细核对。
整改措施：
1、加强交接班管理，做到对口交接。
2、加强工艺卡片执行的管理，做到有签字、有落实。
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