事故经过：
2001 年 2 月 16 日 14：00，某装置裂解岗位在没有完全关闭 PA 烧焦空气阀门的情况下，就将 36″大阀切换，PA 随 DS 进入系统。由于空气随 DS 进入裂解气系统，造成分离冷箱系统温度上升，甲烷化反应器（DC301）床层温度急剧上升，DC301 出口温度在 4 分钟内突然升了 100℃，最高达370℃。14：10 由于氢气纯度下降，引起碳二加氢反应不合格，出口炔烃最高浓度达 700 ml/m3，14：12 乙烯产品不合格（塔内乙炔含量最高达 300 ml/m3以上）。15：12 裂解岗位关闭了 PA 阀门，装置运行趋于稳定。17：00 乙烯产品合格。
原因分析：
事故发生后对事故进行分析，认为事故原因主要是操作工没有严格执行工艺操作卡片引起的。由于 PA 进入系统，引起 DC301 飞温（DC301 入口 CO 浓度由正常的 0.3～0.4%突然升至 1.4%）。在 DC301 入口降 40℃后，避免了DC301系统联锁。由于氢气纯度下降（有大量的氮气），造成了 DC401反应不合格，最终引起乙烯产品不合格。
整改措施：
对相应的岗位操作卡片作适当修改，在 BA110、111 以及其它炉子的在线烧焦卡片中增加“加盲板”项目。
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