事故经过：
1990 年 4 月 3 日，某装置乙炔加氢反应器（DC-401）由 B 切至 A 台时，由于 A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻，停 DA-401 的回流，提高 DA401的塔釜加热量，使 DA401 底大量物料从塔顶进入后系统，致使 DA404 塔无进料（FRCA454 无量），使丙炔、丙二烯加氢反应器（DC-402B）处于临时停车状态，室内关 FFRC-456、457。室内切断 H2，当 DC-401A解冻以后，DC-402B开始进料，发生飞温。
原因分析：
DC402B 中存有大量的 H2，当 DC-402 停止进料后，没有按操作法切断去 DC 一 402 系统的 H2根部伐，仅室内关闭了 H2的两个流量调节伐，致使 H2 从FA-409 的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至 DC-402B 之中，当 DC-402B 开始进料时，H2 浓度较高，从而发生飞温事故。
整改措施：
反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断 H2 的总根部伐，仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。
点评：该事故由错误操作引起，其可能造成的严重后果不言而喻。国外也曾发生过因类似情况引发的爆炸事故，应引起高度重视。
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