一、事故简介
2004年6月15日11时40分左右，某化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，处理不善，导致一起液氨泄漏事故，幸未造成人员伤亡。
二、事故发生经过
2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间主任指令。首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来，闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥。生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。
三、事故原因分析
1．直接原因
1）安全规程不健全，维修工没有按安全操作规程进行维修。
2）安全管理混乱，现场负责人违章指挥。
2．间接原因
1）管理不善，安全制度不健全。
2）安全培训不到位。
3）没有制定事故应急救援预案。
四、事故责任认定
本次事故属于责任事故。该工厂管理不善，没有制定完善的安全规章制度，主要负责人应负领导责任。现场负责人违章指挥，应负指挥责任。操作工违章操作，应负直接责任。
五、事故的预防对策
1．建立健全安全生责任制、各种安全规章制度和操作规程。
2．加强各级人员的安全教育，提高各级人员安全意识和应急处理能力。
3．工厂必须制定事故应急救援预案并进行演练和不断改进。
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