事故经过：
2005年7月21日上午9：36左右，泵房操作人员冯XX听到响声，看到在2#液氨泵位置处已被氨雾笼罩，此时已进入不了泵房现场，冯xx打电话到总控联系总控操作人员切断液氨下液大阀。据总控操作人员方xx反映，9：36左右，工艺正常，听到一声响，氨流量下降，估计是泵房内出事故了，立即打电话联系泵房，确认了是液氨泵堵头泄漏，联系调度停车，组织人员撒离。事故后检查及检修情况：事故后检查发现泵体东面一组进排液单向阀的侧面堵头东面两颗高压螺栓断裂，断裂位置在高压螺栓拧入泵体一端的螺纹根部处。拆出进排液单向阀检查，没有发现单向阀有卡死迹象，排液阀的压筒没有移位迹象。事故后分析此次事故是由于高压螺栓疲劳而导致堵头螺栓突然断裂，从而造成液氨大量泄漏。
纠正及预防措施：
1、加强设备管理，对承受交变载荷及静载荷的高压螺栓要定期进行更换并做好记录。
2、制定并确定尿素系统内高压螺栓更换周期。
3、在检修过和中尽量减少对高压螺栓的损伤。
单位处理意见：
严格按纠正预防措施执行，建立健全设备管理制度，加强对分厂承压设备特别是高压设备螺栓的检测检查工作，并制定更换周期，将事故通报全分厂,从中吸取经验教训,避免此类事故再次发生。