1 事故的经过
2001-11-19，嘉爱斯热电有限公司安排2号低压厂用变(低变)年度预试、继保定校工作。在测量变压器直阻和绝缘时工作人员拆下变压器低压侧三相套管上母排和中性点零母排，但在工作票结束后该中性点零母排漏接，2号低变于15:20工作结束后就投入运行。在复役操作中和2号低变投运后主控室内的电流、电压表（线电压）未发现异常现象。16：50左右，由2号低变供电的1，2号汽机和3，4号锅炉所有单相电源供电的热工仪表、锅炉电脑及电动执行机构纷纷开始失控，发出异常响声和烧焦味，但汽机、锅炉的三相用电设备如射水泵、送风机等均正常运转。由于热工仪表指示均失灵，故不得不紧急停机停炉，发电机解列，供热中断。在接到报告后估计为中性点零点漂移而引起单相电压升高，立即赶赴炉控室测量单相插座内电压，发现电压已升高到接近380 V，即通知电气主控室人员投入备用电源，停用2号低变并采取隔离措施。经现场察看，发现2号低变低压侧中性点母排搭在变压器低压侧中性点套管旁边的起吊环上，没有接到变压器本体的中性点上。
2 事故的原因及分析
2.1 事故原因
事故的直接原因是工作人员责任心不强以致中性点零母排漏接，加上复役前检查不仔细，未发现零母排搭在起吊环上。诸多热工仪表、电脑及电动执行机构等损坏造成直接损失10多万元，而停机停炉造成的间接损失则更大。
2.2 事故分析
2号低变零母排不接，刚复役时三相负荷十分均衡，变压器中性点为零电位，零点不漂移，16:00前后由于主厂房单相照明逐步开启引起低压侧三相负荷开始不平衡，这样中性点产生电位漂移；三相负荷不平衡度越大中心点电位漂移越严重，直到事故发生时测得单相220 V电压已上升到线电压380 V左右，如此高的电压必然使单相用电设备的绝缘击穿并引起大面积烧毁。同时由于主控室内2号低变低压侧一般安装1只监测母线线电压的电压表，对单相电压异常无法监视，致使在锅炉、汽机的热工仪表及电脑大面积烧坏时主控室还未发现这种异常情况。
3 事故的防范对策
首先，提高工作人员强烈的工作责任心，重申“谁拆线，谁接线”的原则，人员变动时工作必须交待清楚；同时切实提高工作票终结和复役操作前后检查的质量，以便及时发现检修中存在的差错。其次，必须采取可靠的技防手段来发现安全隐患并将其消灭于萌芽状态。我们在低变电气控制、测量的基础上，设计了一套“低压380 V单相电压异常报警、跳闸控制、保护系统”，安装在公司内主要的低变上。该保护系统的主要作用为：(1)A、B、C三相单相电压能做到随时测量与监视；(2)设置A、B、C三相低电压和单相过电压1，2报警与跳闸出口回路，电压定值与时间定值成反比例配合，即电压定值低、时限长，电压定值高、时限短，达到先报警提醒电气运行人员处理的目的；(3)跳闸对象不是运行中的低变，而是锅炉、汽机所用的热工仪表电源的进线断路器(开关)。目的在于单相电压异常情况发生后在规定的时限内使锅炉、汽机岗位人员能有足够时间作好压火、停机的准备。由于锅炉、汽机的热工仪表电源还装有容量为1 000 VA的防厂用电中断的UPS逆变电源，这样更有充裕的时间来处理热工仪表所用的单相电压发生异常的现象，保证锅炉、汽机所有单相用电装置不受损坏，待电气人员把故障设备隔离、备用电源投入后，锅炉、汽机岗位人员便可顺利实施拉火开机，避免类似2001-11-19事故中的单相用电设备大面积烧毁的现象。