地点：化肥厂合成车间
时间：1999年11月14日
原因：管理
内容及开车后暴露的问题
合成气压缩机（103J）是合成氨装置的关键设备，为两缸离心式筒形压缩机，型号：2BC9/2BF9－8，低压缸有9级叶轮，高压缸有8级叶轮，高压缸分二段压缩，第八级叶轮为循环段，两缸的径向轴承均为可倾瓦块轴承，止推轴承均为双面米切尔止推轴承，平衡盘密封均采用蜂窝型密封，该设备由美国克拉克公司生产。合成装置甲烷化后的氮氢气体，经过低压缸压缩后，进入合成气/甲烷化炉进料气换热器（136-C）管侧，与甲烷化炉进气进行换热，再经水冷器（116-C）、氨冷器（129-C）进一步冷却，在8℃左右进入高压缸，经七级压缩后，与由合成塔返回的循环气在第八级入口混合，并在第八级进一步压缩，然后送至合成回路。
1999年11月14日5点40分，该压缩机高压缸(103JHP)轴位移突然由16mil增大到满量程，止推轴承回油温度由64℃骤然上升到92℃，持续一分钟左右，又降到64℃，在油样中，可以明显地见到许多乌金屑，机组被迫停车抢修。机组解体后，在主推力瓦的供油孔中，发现一个油过滤器芯子的合格证。
原因分析
当年7月份该机组大修时，曾更换了油过滤器芯子。从“合格证”上的字迹看，该物正是在此次更换过程中掉到油过滤器里面的，此后，在长达三个月的时间里，此物顺着润滑油主管线，一路来到管径较小的润滑油管网的末梢(高压缸主推力瓦供油管)，最后堵住了油路，造成推力轴承及推力盘因断油烧毁。操作工换油过滤器芯子时粗心大意，使异物掉进油路中，是造成这次事故的主要原因。
采取的措施
机组停车抢修103JHP，更换了转子、推力盘、止推轴承等，换下的转子进行修复。
后评语
以前换油过滤器芯子，一直没有标准操作规范，此次事故后，该车间制定了“油过滤器芯子更换规程”，加强了细节管理，堵塞了管理上的漏洞。
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