时间：94.4.14
地点：化肥厂合成车间
经过：94年4月14日，107-D内还有人干活，就把夹套水送上了。险些造成人身伤害。
教训：现场监护不到位；投用设备前没有进行确认；有人进入检修的设备没有在设置警示牌；投用设备员工责任心不强，设备未封就投用设备。
措施：在有进入容器进行检修作业的设备处设立警示牌，并要有专人监护；投用设备前必须对设备及工艺条件进行全面确认，具备条件后方能投用。
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