地点：化肥厂合成车间
时间：1978年1月27日
原因：操作
内容及开车后暴露的问题
合成装置原料气压缩机密封油泵有主密封油泵(102JSOA)和辅密封油泵(102JSOB)各一台，均为卧式双螺杆泵，型号为A12DBS－137，生产厂家：美国IMO PUMP DIVISION公司，泵的参数：介质N32汽轮机油，温度：50℃，流量：7m3/h，出口压力：38kg/cm2，泵转速：2950rpm，汽轮机驱动。其作用是为原料气压缩机组提供密封油。
1978年1月27日8点15分，合成车间设备员和操作工在将原料气压缩机主密封油泵(102JSOA)切换到辅密封油泵(102JSOB)时，造成高压缸(102JHP)压差联锁动作，机组跳车。
原因分析
操作工在启动辅密封油泵之前，错误地关闭了该泵的出口阀，然后关闭了主密封油泵汽轮机主汽阀，停下了主密封油泵，导致高压缸（102JHP）油气压差过低，达到跳车值，联锁动作。
采取的措施
按正确操作步骤开油泵，机组重新开车。
后评语
操作工在操作时要重视一伸手，三思而后行。
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