地点：化肥厂合成车间
时间：2001年12月13日
原因：操作
内容及开车后暴露的问题
合成氨装置锅炉给水泵（104J/JA）有两台，均为7级卧式离心泵，型号：6″LLBFIC，生产厂家：美国PACIFIC公司，轴端密封：机械密封。泵的参数：介质：清水，温度：117.2℃，流量：294.4m3/h，扬程：1177.2米，泵转速：3430rpm。104J由凝汽式汽轮机（104JT）驱动，104JA由背压式汽轮机（104JAT）驱动。其作用是将来自脱氧槽（101U）的合格脱氧水送入汽包（101F）作为锅炉给水。
2001年12月13日凌晨0点58分，锅炉给水泵（104JA）驱动汽轮机(104JAT)因调速器杠杆销子断而跳车，泵出口单向阀不复位，液体倒流，造成泵反转，使汽轮机径向轴瓦烧毁。由于104JA反转，104J虽然运转也无法保证汽包（101F）液位，装置被迫紧急停车。在恢复开车时，发现原料气压缩机高压缸（102JHP）憋压，立即对102JHP抢修。解体检查发现102JHP末级流道侧板凸台从侧板上整体脱落，侧板失去定位支持，堵塞流道。
原因分析
1.调速器杠杆销子因长期使用而发生疲劳断裂；
2.104JAT出口单向阀阀板销因磨损而卡住阀板，使之无法复位；
3.操作工技术不过硬，处理突发事故能力不强，而且岗位和岗位之间的联系、协调不及时不到位。在停车时，因为降压速度过快，致使102JHP侧板两侧压差急剧增大，在瞬间形成很大的由里向外的轴向力作用在侧板上，导致了侧板的损坏。
采取的措施
装置停车，检修104JAT、102JHP。
后评语
如果说事故的发生是不可预测因素造成的，事故的扩大，则是操作工处理突发事故能力不强造成的。要加强对老设备的检查，加强操作工的技术培训工作。
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