检修无票作业  机组断油烧瓦

　　【简述】 2003年5月31日， 华阳发电厂因检修人员无票作业，导致了2号300MW机组断油烧瓦。

　　2003 年5 月31 日15时42 分，#2 机组负荷 300MW，#2 炉 A、B、C、D磨煤机运行，E磨煤机备用。A、B 汽泵运行，电泵备用。A 凝泵运行，B 凝泵备用。A 凝升泵运行，B 凝升泵备用。A、B 循环水泵运行。主油泵带润滑油系统运行，高压调速油泵、交直流润滑油泵备用。B 空侧密封油泵运行，A 空侧密封油泵、直流油泵备用。B 氢侧密封油泵运行，A 氢侧密封油泵备用。AEH 油泵运行，BEH 油泵备用。发电机氢压 0.28MPa。#2 高厂变带厂用电，#1 启备变备用。#1 炉爆管停炉抢修。

　　【事故经过】5月30 日17时10 分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。5 月 31 日 7 时 52 分，检修处理后申请验收该缺陷。5 月 31 日 15 时 09 分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理（网上消缺）。5月31 日15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15 时42分38秒，#2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至 0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉 MFT 动作，A、B 一次风机、A、B、C、D 磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5月31日 15 时 43 分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停#2 机”，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15 时 43 分 32 秒，手启空侧直流油泵。15 时 43 分 06 秒，手动将 6kV 厂用电切至#1 启备变带。15 时 43 分44秒，手动断开崤 222开关，解列#2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45 分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时 42分41秒，油位-89mm；15时 43分13秒，油位-340mm（热工测量最低限）。15 时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15 时 45 分 37 秒，油压到 0MPa。15 时 45 分 32秒，转速2500r/min，瓦温由60℃开始上升。15时46分02秒，转速 2350r/min，瓦温上升至160℃ （满档）。 15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um 满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充 CO2。15 时 46 分 24 秒，手动开启真空破坏门，停B真空泵运行，当时转速 2256r/min，当时真空88.35KPa（DAS画面）。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤 222甲刀闸，解备厂 62A、厂 62B开关。15时 48分11 秒，氢压（0.28MPa）开始下降，15时 53分05 秒，氢压到零。15时48 分35秒，A空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时 50分14秒，A氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时 54分11秒，空侧密封油压到零。15 时 56 分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时 58 分 48 秒，停止空侧直流密封油泵、A、B 氢侧密封油泵、A、B 空侧密封油泵运行。16时36 分，停A凝泵运行。16 时42分，停A凝升泵。17时30分，切换阀处理完。18 时40分，油位补至0位。20时30分，回油窗处理完。20时42 分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337 毫米，同时发现#9 瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9 瓦管道泄漏。20时56分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21时03 分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21 时 12 分，启 B 顶轴油泵，开始手动盘车。6 月 1 日 5 时 34 分，转子盘转180度。截至 6月2日11 时35分，转子已盘转3圈。

　　【原因分析】

　　1.“两票三制”管理松懈，致使出现无票作业，“打招呼”工作等习惯性违章现象。违反了《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第二章“热力机械工作票制度”第70条“在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作，可见“两票三制”的管理流于形式。

　　2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。

　　3.技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。

　　4.人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第 10.2.2条“油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油”的要求。运行人员现场把关不严，对无票工作不仅未提出质疑，加以制止，反而给予默认，无形中怂恿了检修无票工作。

　　5.设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无《作业指导书》，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。

　　6.《运行规程》修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏一致性，拖延了事故处理的时间。

　　7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了 66 秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。

　　【防范措施】

　　1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理，一级对一级负责”的管理，使安全生产责任制真正落实到位。

　　2.严格执行“两票三制”，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动，规范《作业指导书》和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。

　　3.加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。 

　　4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。