事件经过：2009年4月22日10时，某油库正进行收油作业。10时20分，内操人员发现收油量变小，立即与上游输油单位联系，对方告知发油量正常。内操人员马上通知外操人员到现场检查，并在自控系统上查找原因，发现收油管线主阀门V1157处于关闭状态，同时低压泄压阀V1159已经起跳。10时23分，内操人员远控开启V1157并通知输油单位立即停泵，第一次远控“开启”失败，再次远控阀门正常开启。10时24分，输油单位停泵。事件未造成油品泄漏及其他损失。后经排查，输油期间油库设备外委运维人员在例行巡检时，发现V1157阀门仪表漏风，即在未通知油库的情况下，擅自将阀门从自控状态切换到手动状态进行维修并有关阀操作（维修后将阀门复位），导致进油管线低压卸压阀憋压起跳。
原因分析：油库设备运维人员擅自将输油管线上的阀门从自控状态切换到手动状态并关阀是事件发生的直接原因。油库要害部位门禁管理松懈，设备运维人员未做任何登记，在油库进行收油重大作业期间随便出入油库要害部位间接导致事件发生。运维人员在不清楚油库关键设备作业状态的情况下，未通知任何人、未办理任何手续擅自进行维修操作，暴露出油库设备检修作业制度不完善，对外委设备运维人员的安全和业务技能教育培训、监督管理不到位，是事件发生的主要原因。
经验教训：在本次事件中，设备运维人员随便出入油罐区反映出油库罐区管理极其松懈，如不法分子进入罐区蓄意破坏，后果将不堪设想，油罐区是油库的重点要害部位，必须重点监控，严格门禁管理。运维人员在不清楚阀门作业状态、未通知管理人员、未办理作业手续的情况下即进行维修作业，说明其对类似作业已习以为常，反映出企业在设备维修环节在制度要求上、教育培训上存在诸多漏洞，亟待加强。同时罐区关键阀门无作业状态警示牌也反映出油库现场管理也存在一定的欠缺。
防范措施：一是严格门禁管理，加强重点要害部位的监控，对出入重点要害部位的所有人员都要进行登记，凭有效证件出入，防止作业无关人员进入。二是加强设备现场管理，落实设备“四定”管理原则，关键阀门要设臵作业状态警示牌，防止作业无关人员误操作。三是加强外委设备维护人员的教育培训和监督管理，结合油库设备设施状况及作业流程制定完善设备检维修管理制度和作业审批、操作流程，结合禁令和纪律的贯彻执行，加大外委维修人员的培训力度，严格考核，确保制度落实到位。
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