事件经过：2010年4月2日7时50分，某油库液化气充装作业人员到充装台做装车准备，发现1#装车位液相管快速接头处有少量结霜，便立即报告油库安全员。经过检查，发现液化气出口阀已关闭，随即检查液相管快速接头球阀，确认球阀开关限位销故障，导致球阀未关严。油库随即组织做好应急准备，同时对管内存气进行排放，并将球阀转移到安全区修理试压后装回。
原因分析：液化气充装台装车位液相管快速接头球阀开关限位销故障导致球阀关闭不严，液化气装车人员作业后设备复位检查确认不到位导致管内存气泄露。
经验教训：关键部位阀门开关状态是操作人员作业后检查复核的重要内容，必须按照操作规程落实到位，吸取此次未遂事件的经验教训，加强直接作业环节的监督管理，确保操作规程落实到位，加强设备设施的隐患排查，确保及时发现、处臵隐患。