事件经过：2010年4月10日，某油库准备对12个铁路槽车进行装运柴油作业。接到“作业通知单”后，业务班组成员按职责开始进行作业前准备。按照操作规程，巡线员对照“通知单”要求开启1#罐（0#柴油）对应管线出油阀门时，误打开了3#油罐（93#汽油）阀门，而巡线员并未发觉错误。计量员进行阀门开启复核时，及时发现了问题，并叫巡线员对阀门重新进行了正确启闭，经再次核对无误后通知中控人员进入下一工作环节。
原因分析：巡线人员作业过程中精神分散，注意力不集中开错阀门导致事件发生。计量员认真落实复核程序，及时发现了阀门开启错误，避免了装错油的事件发生。
经验教训：此事件中，如不是计量员严格按照操作规程认真进行作业复核，巡线员的错误就可能导致混油事故。严格落实操作规程进行作业是确保安全运营的重要保证，必须不折不扣的执行好，一是步骤不能少、程序不能乱，二是每个环节都要执行到位，落实到位。