广西容县电力有限公司5.4恶性误操作事故

　　2009年5月4日19时42分，广西容县电力有限公司杨村供电营业所发生一起带接地线合闸送电的恶性误操作事故，此起事故未造成人员伤亡和设备、电量损失。现给予通报：

　　1、事故发生经过：   

　　5月3日晚，杨村供电营业所所长刘绍国（刘绍国从5月4日起休年休假）打电话给副所长谢世淼,将杨村变10kV964马良线60#至69#杆换线施工（平乐09-5-03号工作票，该票填写存在设备名称填写不使用双重编号、安全措施不完备、未将计划工作时间的日期填上等8处错误）的供电所方面应做工作事项交待副所长谢世淼，安排谢世淼负责施工现场停送电等工作的监管，并要求做好施工现场相关安全措施；谢世淼接听刘绍国电话后，并打电话交待杨业军（事发当天早上值班员），要求其按调度要求做好施工停电及安全措施工作，并具体交待了工作内容。

　　5月4日早上约7时20分，经谢世淼同意（谢并没有与调度值班员联系），杨业军按上一班交待的关于964马良线60#至69#杆换线施工的停电工作任务，与卢业荣一起到杨村长朗塘停964马良线长朗塘964-1分段开关，拉开并取下964马良线长朗塘令克，挂“禁止合闸、线路有人工作”标示牌，验明无电后在964马良线18#杆施工端挂三相短路接地线一组，工作完成后，杨业军将情况汇报谢世淼。

　　5月4日早上约7时40分，谢世淼联系当值调度员陆铬，报告供电所已做好平乐09-5-03号工作票的停电及安全措施，平乐09-5-03号工作票工作负责人林长兴接过电话与调度员陆铬联系，7时46分，得到做现场安全措施的指令后，按平乐09-5-03号工作票在964马良线59#杆和70#杆上各挂三相短路接地线一组，陆铬通过谢世淼确认该安全措施后，8时19分下达许可工作指令，施工队开始工作。9时左右，因供电所人员外出收费，无人值班，谢世淼便离开施工现场，回供电所值班。下午3时多，黄秩尤收费结束后回到供电所，谢世淼便叫其值班，并交待黄秩尤：由黄秩尤组织当天值班人员负责964马良线60#至69#杆换线施工工作任务的恢复送电工作，有谢世淼送电指令电话后再送电，随后，谢世淼返回施工现场。

　　5月4日早上，黄秩尤（当天值班负责人）在接班时（覃廖在场，但不知交班内容；李统强未参加接班工作），通过上一班的值班记录进行接班（上一班值班人员当时无人在场）。关于964马良线60#至69#杆换线施工停电的具体情况，杨业军5月4日早上在圩上吃早餐时遇到覃廖（当天另一值班员）时，告知了覃廖当天停电的开关、令克及挂接地线的情况，但覃廖未将相关情况记录入值班日志，也不告诉黄秩尤和李统强（劳务派遣工）。18时30分，黄秩尤打电话给李统强，得知李统强尚在杨村横山，便叫其“赶回供电所值班，稍后要供电”（李统强不清楚当天停电施工任务的任何细节，此前未参加过此类操作）；18时50分左右，覃廖回到供电所，黄秩尤便叫其值班，并交待：“有电话通知供电的，再电话联系”，随后，黄秩尤回家吃晚饭。19时左右，李统强回到供电所，覃廖对李统强说：“黄秩尤回家吃晚饭了，你带好绝缘棒、脚扣、安全带等安全工器具，到他家等待供电。”（李统强将覃廖的话理解为：“黄秩尤回家吃晚饭了，你带好绝缘棒、脚扣、安全带等安全工器具，到他家和他一起去送电。”），李统强带上工具，便开摩托车离开供电所。19时10分，覃廖接到值班调度员李萃藤电话：“平乐施工队的964马良线长朗塘分支工作工作票计划工作时间要延期1个小时，即到20时30分，待工作完成后再送电”， 覃廖便将此信息电话告知谢世淼，但并未通知黄秩尤和李统强。也是19时10分左右，李统强来到黄秩尤家，叫上黄秩尤，说“去长朗塘送电”，便一起到长朗塘，当时时间大约是19时20分，李统强监护，黄秩尤操作，取下马良线18#杆上的短路接地线一组，到964马良线长朗塘964-1分段开关所在电杆旁边时，黄秩尤问李统强：“是否真的可以送电了？”，李统强说“是”， 黄秩尤便取下标示牌，合上令克，再合964马良线长朗塘964-1分段开关时，听到一声响后，B、C相令克熔断跌落，长朗塘964-1分段开关跳闸（19时42分，杨村变电站马良线964开关自动跳闸，发电流速断信号；值班调度员李萃藤接到杨村变电站值班员卢焕炎关于马良线964开关电流速断跳闸报告后，于19时50分打电话联系林长兴了解情况，得知杨村变电站马良线964开关自动跳闸前，平乐施工队工作班有7名作业人员正在电杆塔上工作,约在10分钟前有被触电感觉，并说发现59#杆上挂的接地线冒火花）。此时，黄秩尤才意识到，施工工作并未结束，接地线引起了短路，可能出大事了，便打电话给覃廖，指责覃廖为何不亲自来做送电工作，随后打电话给谢世淼，问“还未完工呀？”，得到未完工的答复，同时，谢世淼告知：“刚才施工队发现线路突然带电，接地线冒火花，不知是什么原因”，黄秩尤了解到施工队人员未受伤害后，便叫覃廖从供电所拿来保险丝，与李统强一道，恢复了送电前的安全措施，制造未送电工作的假象。5月4日约24时恢复964马良线长朗塘分支正常供电，并在5月5日上午，黄秩尤将5月4日违章送电有关情况通过刘绍国所长向公司领导报告。

　　2、事故原因分析：

　　（1）、广西容县电力有限公司杨村供电营业所值班员(劳务派遣工)李统强未听清楚当班值班员覃廖“到他家等待供电”的话，未复诵，又未问清楚，就错误地认为是“到黄秩尤家叫他去送电”，导致此起恶性误操作事故的发生。

　　（2）、广西容县电力有限公司杨村供电营业所值班员黄秩尤身为供电所老员工，送电前未按规定打电话给本所值班员和调度值班员或施工现场监管人谢世淼副所长证实此事，把现场监管人交待的规定“有谢世淼送电指令电话后再送电” 操作置之度外，听从了不是监管人李统强的指令直接供电，导致此起恶性误操事故的发生。

　　（3）、广西容县电力有限公司杨村供电营业所值班员覃廖接到值班调度员的电话“平乐施工队的964马良线长朗塘分支工作工作票计划工作时间要延期1个小时，即到20时30分，待工作完成后再送电”，未将电话内容告知值班负责人黄秩尤和值班员李统强，致使李统强未清楚工程施工的进展情况，错误地传达合闸送电命令，导致此起恶性误操事故的发生。

　　3、暴露的问题：

　　（1）、广西容县电力有限公司杨村供电营业所安全管理不到位，行为规范不到位，审查工作票不严，工作票多处填写错误，工作票签发人还是签发了工作票，员工未严格执行交接班制度、工作票终结制度，导致此起恶性误操作事故的发生。

　　（2）、广西容县电力有限公司杨村供电营业所对员工安全意识和日常安全管理不到位，分工不明确，安排人员不到位，没有指定具体值班负责人，导致此起恶性误操作事故的发生。