泸州市合江县“2002．8．2”特大沉船事故

一、事故简要经过：

2002年8月2日12时30分，四川省合江县航运二公司所属 

“合二航7号”客渡船载客60人(包括船员4人)，由长江南岸横渡至北岸，在狗家滩处下客19人后继续上行途中，由于操作不当，客船右舷尾部与停靠的“泸州4-004”驳船左舷艏部碰撞后，船舶倒头翻沉，船上41人全部落水，造成21人死亡，5人失踪的特大水上交通事故。 

二、事故原因及性质 

1、当班驾驶员邓帮良安全意识不强，冒险蛮干。“合二航7号”客渡船在由南岸过河驶往北岸的过程中，驾驶员已察觉船舶的主机动力不足，怀疑车叶被江中杂物缠绕，到达北岸缓流水域后，采用了倒车的简易措施企图摆脱缠绕杂物，在没有确认是否彻底清除缠绕物的情况下(沉船打捞上岸检查，确还有杂物缠绕双车螺旋浆)，就盲目继续向上行驶，在狗家滩处下客时也末对船舶的车叶进行仔细检查，或是采取在此全部下客靠泊的措施，而是继续冒险向目的停靠点大双溪行驶，给下一危险局面的出现埋下祸根。因此驾驶员邓帮良安全意识不强，冒险蛮于是造成这次事故发生的重要原因之一 

2、航路选择不当。“合二航7号”客渡船舶在狗家滩开航继续上行驶至靠泊的“泸州4—004”号驳船时，选择了与该驳船外沿约2．5米的横向距离行驶。根据流体力学原理，客渡船与“泸州4-004”驳船之间的过水断面较小的情况下，内档流速增大，船侧压力降低，而客渡船左舷外侧压力大于内档压力，形成压力差，致使船舶越走与驳船的横距越近，产生“船吸”现象，出现紧迫局面。因此航路选择不当是导致这次事故发生的重要原因之二。

 3、驾驶员临危处置措施不当。当“合二航7号”客船与驳船产生“船吸”现象，在出现紧迫局面的情况下，驾驶员没有采取扬头或降低船舶速度的有效措施摆脱危险，而是怀着侥幸的心理继续冒险行驶，导致客渡船舶的右舷尾部顶棚与驳船左舷艏部黑杆发生触碰后，船舶向左倒头并向左舷倾斜，横向流入靠泊五艘空载驳船的艏部“虎口”，旅客惊慌跑向客船左舷一侧，此时客渡船上部受空驳挤压，下部受激流冲压和乘客的左舷集舷力矩，三力作用下形成较强的合力偶，“合二航7号”客渡船舶瞬间向左侧翻沉。因此驾驶员临危处置措施不当是造成这次事故的主要原因。

 4、企业安全管理工作不落实。经查，“合二航7号”所属单位合江航运二公司虽然按上级要求建立了安全领导机构、安全责任制、制定了安全手册、与船舶签订了安全责任书，从管理制度上看是健全的，但是，通过调查，其安全管理制度并未真正落到实处：一是企业缺乏对船员的安全宣传和业务培训，今年以来从未组织对所属船员进行业务培训；二是“以包代管”较为突出，今年1月份“合二航7号”承包给当班驾驶邓帮良后，经理兼榕山站站长陈贤模仅对该船检查过1次，其他公司领导也只上船检查过2次。三是“合二航7号”从早到晚都在进行渡运，而该公司榕山站逢场和节假日安排到观场监控的人员不到12点就下班，致使现场监控末落 到实处。8月2日，合江遭遇今年的第一次洪峰，水位达到警戒水位线，而公司无一领导到榕山实施现场管理。当邓帮良于上午9时许电话向公司报告车叶被杂物缠绕动力不足时，公司未采取果断的停船措施，也未及时派人赶到现场处理。因此，该公司对“合二航7号”船的安全管理没有落实到位，“以包代管”、“以责任书代管”的现象突出，企业安全管理松散是事故发生的重要管理原因。

 5、相关部门安全监督管理工作不到位。合江县交通局对合江县二航司安全管理松散，落实不够的问题督查不力。榕山港监航务站没有严格执行汛期水上安全有关制度，对客渡船的安全监控不力，对渡口安全隐患整治措施不落实。各相关部门对肇事船和渡口的安全监管工作不到位也是造成事故发生的间接原因。

 三、事故责任划分 

1、“合二航7号”客渡船驾驶员邓帮良，在明知洪水较大，河面漂浮物多的不安全情况下，冒险航行，在航行中选择航路不当，与驳船横距过近，在客渡船与驳船产生“船吸”现象时，临危处置措施不当。邓帮良违反了《中华人民共和国内路交通安全管理条例》第十七条和《中华人民共和国内河避碰规则》第三条的规定，根据《四川省水上交通事故处理条例》第十四条的规定，应负此次事故的直接责任。 

2、合江县二航司与企业生产经营活动相适应的安全生产管理制度不健全；对船员的经常性安全教育和业务培训不够，企业安全管理制度落实不够，安全管理人员配备不足，现场安全督促检查不力，对“合二航7号”客渡船“以包代管”问题未进行认真解决。合江县二航司对这次事故的发生负有直接管理责任。 

3、合江县港航所驻榕山管理站，码头现场监控签单制度落实不够好，致使事故船出事前发航虽有监控人员在码头值班，但耒清点该船的载客人数：工作人员安全意识不强，对第一次洪峰可能影响航行安全的危害性认识不足，事故当日虽然有人看到事故船曾被江面漂浮物缠绕螺旋浆，但耒果断采取封航措施：汛期安全管理岗位制度履行不到位，工作制度明确要求逢场天、汛期要对码头进行全天现场监控，但该站工作人员执行了半天在岗监控；榕山港航站对这次事故的发生负有管理责任。 

4、合江县港监航务所，对安全管理制度特别是码头现场监控制度执行情况检查督促不够，相应的制度落实不到位；对职工特别是榕山航务站现场监控人员的业务、安全意识不强；港监航务所对榕山码头安全监控不力情况失察，对这次事故的发生负有重要管理责任。 

5、合江县交通局，未建立汛期机关职工24小时值班制度和局领导带班制度，汛期领导对重点渡口码头划片包干制度等汛期安全工作制度；对县航务所和县航运二公司落实安全生产管避制度情况监督检查不够；事故当日，江水暴涨，但无人到渡口码头监督检查安全工作；对渡口现场监控人员落实签单制度情况监督检查不够；对榕山渡口现场安全监控不力的情况失察：对运输安全股和渡9管理所人员配备不够合理，使其职能不能有效发挥；合江县交通局对这次事故的发生负有领导责任。 

6、合江县委、县政府，督促有关部门落实隐患整治措施不力：对基层安全生严工作综合治理力度不够，经费投入不足。合江县委、县政府对这次事故的发生负有领导责任。 

7、泸州市航务局，水上交通运输安全措施落实不够，水上交通安全隐患整改不到位；对基层单位落实安全生产制度情况督查不力；对汛期水上安全工作部署不到位、检查不够、防范措施不足。泸州市航务局对这次事故的发生负有领导责任。 

8、泸州市交通局，督促航务部门履行职责不够，对航务部门安全隐患整治不到位的情况失察。泸州市交通局对这次事故的发生负有领导责任。