一起液氯泄漏事故的分析及预防对策

    针对国内近年来氯气泄漏、爆炸事故频发的现状，选择其中具有典型性的江西某厂氯气泄漏事故，运用因果分析方法对其事故原因进行系统分析，根据分析结果，以降低事故发生概率和严重度为目标，从管理角度提出预防对策。

    氯（Cl₂）在常温下为黄绿色的有剧烈刺激性气味的气体，为Ⅱ级（高度危害）物质，通常被低压液化密闭储运使用。它对人体健康的危害主要表现在刺激眼、鼻、喉和呼吸道，并通过皮肤粘膜对人体产生毒害作用。

    由于氯的毒害性以及潜在的泄漏、爆炸危险性，在生产、运输、储存、使用过程中一旦发生事故，其对社会的影响程度远远超过一般的工业生产事故。因为，一般事故造成的伤害只限于企业内部，而泄氯事故除了危及现场人员外，还会影响到周边地区的群众生活和生态环境。根据我国2003年1月至2004年7月发生的液氯事故进行统计（见图1），由于对废弃气罐处置不当而发生的事故占事故总起数的38%。因此，对该类事故的原因进行系统安全分析，并提出有效可行的技术、管理措施，以防止事故发生、降低事故危害是十分必要的。

图1事故原因主次图

    1事故概况

    江西某化工厂建于20世纪50年代初期，主要生产肥皂和液体洗涤用品，是一家中型日用化工企业。1983年为净化生活用水而购置一液氯贮罐。2003年6月停用，罐内残留10~20kg的液态氯没有处理，贮罐已经有两年多未检修，被放置在一个露天的院子里。2004年4月20日晚9时30分左右，液氯贮罐突然发生泄漏。由于事发地点位于南昌市人口稠密的居民区，泄漏造成周围282名群众出现恶心、呕吐、流泪等症状反应，其中症状较重的有22人。

    2事故分析

    这起事故的直接原因比较简单，为了查找事故的深层次原因并据此提出预防对策，选用了因果分析法对事故进行分析。

    因果分析方法是把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示；用于表述事故发生的原因与结果关系的图形为因果分析图。其特点是针对结果分析原因，先主后次，层层深入，从而对事故有透彻的分析。

    根据人机环系统理论，从环境因素、管理缺陷、设备缺陷和受害者四个方面入手，应用因果分析法对该事故进行分析，因果分析图如图2所示。

    2.1设备缺陷对事故的影响分析

    液氯贮罐作为事故的主体，其本身存在着严重的安全隐患：腐蚀严重、附件被盗、放置场所不符合氯气安全规程的规定等。同时，由于长时间无人检修使贮罐的安全附件失效未能被及时发现，最终导致事故发生。

    2.2环境因素对事故的影响分析

    2.2.1自然环境因素的影响

    由于该液氯贮罐露天存放，长时间的日晒雨淋使得金属罐体很多部位腐蚀严重，又由于气温的变化，贮罐内的残余液氯气化，使罐内压力增大，从承压强度降低的锈蚀处冲出，成为事故发生的直接原因。同时又由于泄漏氯气的扩散，使毒气影响范围扩大，受灾人数增加。

    2.2.2社会环境因素的影响

    包括该化工在内的一些化工企业相继发生危险化学品事故也受一定的社会环境因素影响。这些厂大部分都是20世纪70年代前建成的，到现在已有几十年的历史，设备已经陈旧。20世纪90年代，氯碱市场低迷，企业效益普遍不好，有的甚至处于停产和半停产状态，企业对安全投入不足，设备带病运行、超期服役现象普遍存在，安全生产问题越来越突出；近几年，年氯碱企业都已民营化，为了抢抓市场复苏的机遇，个别企业对安全的投入欠缺，安全形势严峻。同时，由于监管不力，一些废旧金属回收站，随意收购气瓶，无论空罐满罐，收购后就随意乱堆，成为严重的事故隐患。

图2 氯气泄漏事故因果图

    2.3管理缺陷对事故的影响分析

    从因果图中可以发现，引起该事故的深层因素中，直接与管理相关的因素占到了近50%，间接由管理缺陷引起的占24%。管理方面的缺陷可以分为几个方面：

    a） 危化品管理相关规定不落实；

    b） 安全生产规章制度不健全；

    c） 安全生产责任未明确。

    正是由于管理的缺陷，人的不安全行为（包括失职）和物的不安全状态（包括被盗）没有得到有效控制，从而使得潜在的事故隐患最终发展到事故的发生。如果该厂建立了健全的现代安全管理体制，这次数百人中毒的事故是完全可以避免的。由此也可以看出，在危险化学品生产、使用企业中，安全管理的合理性和规章制度的贯彻实施对控制危险源、消除事故隐患的作用是极其重要的。

    通过以上分析，可知该事故的发生是由于设备缺陷、环境影响和管理缺陷而导致的。环境条件和液氯储罐的缺陷是事故发生的物质基础和直接原因，而管理的缺陷是该事故的间接原因。对人、物的控制以及环境的改善，归根结底都有赖于有效的管理，管理的因素是导致事故发生的最重要因素。

    3对策

    由于事故致因的多样性，事故的预防和控制方法也不能仅仅强调技术上的完善，而要从各方面综合考虑。由于管理因素在事故致因中是至关重要的，本文将主要从管理方面提出事故的预防对策。

    3.1提高设备的可靠性

    a）按照有关规定合理确定设备的使用周期，严格检查维修，排除潜在隐患，定期更换；

    b）使用、贮存条件应符合危险化学品管理要求及GB11984-89《氯气安全规程》等的有关规定。

    3.2降低事故严重度的措施

    a） 危险化学品储存地点要作出明显的安全警示标志；

    b） 在危险化学品储存地点附近准备应急处理设施（如消氯水池、中和用碱等）和一定数量的防护用品、药品；

    c） 加强对职工及有可能受到危害人群的宣传，使之了解危险化学品的危害以及一些简单的自救方法；

    d） 将报废的液氯钢瓶、储罐送有处理资质的单位进行破坏性处理。

    3.3建立健全严格的安全管理制度

    a） 严格执行危险化学品生产、储存、使用的审批程序；

    b） 认真贯彻执行国家有关危险化学品登记制度；

    c） 认真辨识、确定企业中重大危险源，并针对已经确定的重大危险源，进行安全评价，制定事故应急救援预案；

    d） 建立健全安全生产责任制，明确各级领导和各类人员在生产中应负的安全责任；

    e） 加强职工的安全教育和职业技术培训，坚持特种操作工人（如气瓶维修人员）持证上岗。

    3.4加强安全监察

    加强安全监察，包括使用法律手段强制企业及其他人员严格执行相关的法律、法规等，对违规者按照相关规定进行严格的处理。