误操作事故分析与误操作的防范

引言(1)

     2003年4月某日,某石化厂催化车间分馏岗位操作员,在将不合格稳定汽油改进污油罐的过程中,因误开阀门,使吸收塔内压力较高的贫气倒串,进入常压储罐,引发了一起火灾爆炸事故。
 
事故概况(2)

    1. 事故经过

    该厂催化车间由常压、催化、精制、气分等装置联合组成。当日凌晨0时10分左右,分馏

    塔催化柴油流量急剧下降,装置技术员判断是分馏塔内铵盐结晶,当班人员即按《分馏塔结晶水洗方案》进行水洗。2时35分,催化柴油改走不合格油线,进入3号轻污油罐,进料前3号罐内储存有0.43m高的瓦斯凝缩油。4时43分,稳定汽油分析结果不合格,调度通知改走不合格油线,分馏岗位操作员蔡某接到指令后,到现场改流程,将稳定汽油改走不合格油线,进入5号污油罐,进料前5号罐液位为1.62m。

     4时48分,罐区操作室内5号、3号罐可燃气体报警器接连报警,罐区操作员立即前往现场察看,刚走出操作室10m 远(离火灾现场约60m),即发现污油罐组内发生闪爆,约10s后又发生了第二次爆炸,整个罐组一片火海,罐区操作员立即返回操作室,打电话通知调度, 打119报火警。大火燃烧了1个多小时才被扑灭。事故造成3号、5号2罐完全报废,邻近的4号、7号罐严重受损,直接经济损失30多万元。

    2. 事故原因

    (1) 操作员误操作

    分馏岗位操作员蔡某对现场流程不熟悉,在将稳定汽油改走不合格油线流程时,误将粗汽

    油阀组当成稳定汽油阀组,错误地打开了粗汽油阀组不合格油线阀门(如图1所示),并且未关闭粗汽油进吸收塔阀门,使吸收塔内压力为1.08MPa的贫气倒串,进入5号污油罐。5号罐为常压拱顶储罐,贫气进入使5号罐严重超压,从底部撕裂,罐内汽油及蒸气外泄,遇撕裂过程中产生的火花发生爆炸,并引燃了挡火堤内的汽油,汽油在挡火堤内燃烧时对3号污油罐不断加热,使3号罐内储存的瓦斯凝缩油急剧挥发、膨胀,导致3号罐超压,发第二次爆炸。

   
    图1 粗汽油阀组工艺流程图

    (2) 设计缺陷

    事故调查时发现,设计上存在缺陷。工艺设计时没有考虑安装止回阀等防止贫气倒串的设

    施,致使操作人员发生误操作时没有可靠设施防止事故发生。
 
误操作原因分析(3)

     人为失误的原因主要在于人感知环境信息的失误,信息刺激人脑、人脑处理信息的失误,人脑作出决策、输出行为时的失误等。因此,导致误操作的原因有心理上的、生理上的、环境等方面的因素。

     这起事故从表面上看,是事故责任者进行改线作业时,注意力不集中、责任心不强,操作不细心、技术不熟练。更进一步分析,暴露出在规章制度的落实上存在一些问题。

    1. 取证上岗制度执行不严

     “取证上岗”是石化企业一顶最基本的管理制度,也是落实安全生产责任制的基本要求。实际执行上,对于刚参加工作的新工人,不同工厂、 不同车间、不同工种间转岗的工人,取证上岗制度落实得比较好。新工人和转岗工人都必须经过上岗培训,通过严格的上岗考试,取得上岗资格证后,方可进行上岗操作。容易被忽视的是同一生产车间或同一生产装置内、不同岗位操作人员之间的轮岗和顶岗,取证上岗制度往往执行得不严,误操作有机可乘。

     事故责任者为什么会出现误操作呢?蔡某,1996年参加工作,石油炼制专业大专毕业,在催化车间已工作5年,先后担任精制、反应等岗位副操、主操,操作班副班长,是车间的生产骨干。工厂为了培养一批装置技术专家,安排一些生产骨干进行岗位轮换学习。事故发生时,蔡某轮换到分馏岗位的时间只有1个月,还没有取得分馏岗位的上岗操作证。这种情况下,对现场流程不太熟悉是难免的,按制度不能让其独立顶岗操作。但生产一线大多存在人员流动快、入手少的问题,无奈之下,只有让从本车间转岗还没有取得上岗操作证的人顶岗操作,给误操作的发生打开了缺口,成为严重的事故隐患。

    2. 管理纰漏

     催化车间开工投产5年以来,工艺流程设计上的缺陷,管理部门未能及时发现并采取补救措施,给事故发生埋下了隐患。对于操作上容易出错的改线作业,没有建立并执行流程动改复核制度,操作员改线后没有人进行复查,未能及时发现并纠正误操作。
 
误操作的防范(4)

    1. 加强岗位培训

    石油化工生产高温高压、易燃易爆,危险性大、技术性强。要防止误操作,首先必须严格执

    行取证上岗制度,取证上岗制度不仅对新进厂的工人,其它车间转岗过来的工人也要严格执行；对同一车间、同一装置转岗的工人也要严格执行。

     石化装置的规模越来越大,联合程度越来越高,岗位之间的联系越来越紧密。而“减人增效”制度的实施,使得人员编制越来越紧。所以,石化装置推行系统操作是必然趋势,这对操作人员的素质提出了更高的要求,仅仅能熟练掌握一个岗位还不够。系统操作要求操作人员“精一岗、懂二岗、会三岗”,个个成为技术全面的操作能手。推行系统操作的过程中,更要加强岗位培训,严格执行取证上岗制度。

     加强岗位培训的手段和途径有很多。经常开展岗位练兵和劳动竞赛活动,提高职工的操作技能和操作水平。学习应急救援预案,组织事故演练,提高职工处理突发事故的能力。认真组织一年一度的”应知应会”培训和”双考”工作,业务学习上,要求每个职工定计划、定目标、定措施,促使职工业务水平不断提高。鼓励岗位成才,实行星级操作员制度,对熟练掌握多个岗位的操作人员授予相应的星级,并且分配制度上星级与个人收入挂钩,营造一种学操作、比技术的工作氛围。

    2. 加强生产管理

     对重要操作实行确认制度,建立健全流程动改复核制。操作人员进行改线作业时,要求有2人同时到达现场,1人操作、1人复核、确认,以便及时发现和纠正误操作。

    3. 努力实现系统本质安全

     本质安全的系统,当发生误操作时,系统会给出提示或警报,或者有可靠的措施防范误操行的执行和扩大,从而保障人身、设备、系统的安全。这起火灾爆炸事故,如果在粗汽油进吸收塔管线上安装一个止回阀(如图2所示),即使出现误操作,吸收塔内的贫气也不会倒串进入不合格油线,从而避免火灾爆炸事故的发生。

   

    图2 至吸收塔管线上安装止回阀

     石化装置的本质安全,是一个复杂的系统工程。安装报警、联锁装置,应用新技术、新工艺、严把设备、材料的质量关等等,都是实现系统本质安全的有效手段。新建装置的设计审查,在用装置的技术改造,要请经验丰富、工作责任心强的行家、专家对设计说明、设计图纸进行认真审查。装置中试和试运阶段,要对现场设备、工艺流程进行认真检查,以及早发现潜在设计缺陷和事故隐患,努力实现系统的本质安全。

    4. 坚持“以人为本”的安全理念

     误操作是人的一种不安全行为。防范误操作,要坚持”以人为本”的安全理念,认真分析人为失误的心理原因,制定出科学的预防措施。规章制度的制定上要尊重人的生理规律,体现“人格化”特点,如生产正常时,夜班人员可以实行班内小倒班,轮流休息2~3h,消除上夜班疲乏、困倦等现象。

     “以人为本”具有广泛的内涵。一线操作人员是安全生产的排头兵,也是企业里最基层的员工。作为国有石化企业,应该从政治上、生活上关心他们,实实在在地落实工人阶级的主人翁地位。解决他们工作、生活中遇到的困难,消除他们思想上的困惑和疑虑,使他们没有后顾之忧,能以饱满的热情、愉快的心境、充沛的精力上岗操作。
 
结论(5)

     开错一个阀门,引发了一起火灾爆炸事故。防范误操作要从“以人为本”、完善设备设施、管理措施等多方着手,“取证上岗”是防范误操作的前提和保障。取证上岗制度,不仅对新进厂的工人,其它车间转岗过来的工人要严格执行；对同一车间、同一装置转岗的工人也要严格执行。 (姜率维)