未经确认停错罐 违章操作两人伤

    2003年5月24凌晨，湖北某化工公司发生了一起因操作失误、违反操作规程导致煤球碳化罐内气体冲出、2人受伤的事故。

    一、事故经过

    5月24日零时15分许，该化工公司煤球车间碳化岗位操作工L某，接班停7#罐后便通知下7#罐煤球。按规定，必须由二楼小回收岗位人员在操作记录上签名打开上盖后，下罐工才能签名打开下罐盖下罐，而当时楼上回收岗位人员还未到岗。L某为赶时间，便交由下罐工T某先签名打开下盖下煤球。T某松了2个螺栓后，怎么也扳不动第三个螺栓，便喊来另一名下罐工W某，2人合力用专用扳手扳。突然，罐内冲出大量气体，当场致T某、W某2人受伤，其中T某伤势严重。在T某、W某2人卸下盖的同时，二楼的X某也在拧上盖的螺栓，也是怎么也拧不动，一看压力表，表上压力仍为0.8Mpa，X某立即去找L某，经检查，L某停的是8#碳化罐。

    二、事故原因

    1．操作工L某未经确认就误将8#碳化罐当作7#碳化罐停了，停罐后又不做认真检查就匆忙通知下罐，且在这期间又不按先上后下的签名顺序进行，这是造成此起事故的主要原因。

    2．下罐工T某和W某在下罐操作过程中发现异常，不认真查找原因，反而违反操作规程盲目蛮干（规程规定，操作上、下碳化罐螺栓时严禁使用加力杆，更不得2人或2人以上共同操作），是造成 起事故的直接原因。

    3．像这种误操作，已不止出现一次，只是因为种种原因及时发现而未酿成严重后果而没有引起足够的重视，也未制定相应的有力的防范措施，此闪事故的发生实属必然。

    三、防范措施

    1．在以后的停罐作业中，必须由2名操作工同时到现场，1名操作，1名监督、核实，避免误操作。

    2．根据事故处理“四不放过”原则，对事故的相关责任者予以处罚，让全体员工吸取教训，从思想上得到警示，杜绝类似事故的发生。

    3．公司制定计划，对全员分班分批进行安全知识和安全技术培训，提高员工对操作规程的熟练程度，提高员工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性。

    4．公司加大对违章违纪违反工艺纪律及操作规程等行为的检查考核力度，进一步完善事故责任追究制度。