一起矿山坠井伤亡事故的启示

    作为事故调查组的成员，笔者参加了一起矿山坠井伤亡事故的调查。一施工队在竖井负100米处作业，井口卷扬机在提升罐笼时，卷扬钢缆绞入驱动齿轮中断裂，罐笼从负70米高处坠下，造成罐内作业人员死亡。

　　分析原因为：

　　1、 设备安装不科学、不规范，罐笼在提升或下降时发生摇晃，不稳定，罐笼上下运行时经常偏离重心，使绞筒处于不规则运行中。

　　2、 作业现场粉尘大，照明度不够，能见度低。由于是喷浆作业，搅拌机在装料和搅拌时粉尘飞场，两米以外难辨清物体。

　　3、 操作工责任心不强，没有注意近在咫尺的设备运转情况。

　　结论：这是一起典型的由于人、机、环境的不安全因素相互作用而发生的伤亡事故，有物的不安全状态，人的不安全行为，过程中的不安全空间。

　　这起事故给我们的启示之一：

　　设备的安装、调试不能凭经验办事。罐笼运行中发生摇晃是客观存在，不能以“原来没有发生过这种情况”或“我们一直是这样干的”为理由而听之任之，要变“事后发现”为“事前预测”，现代安全管理科学强调的就是科学的预测性。

　　启示之二：

　　现场的作业环境，如噪声、昏暗、粉尘，都会影响人业人员的情绪或使其反应迟钝，无论是从安全的角度或者是从劳动保护的角度看，都是潜在的事故隐患。

　　启示之三：

　　人的作用、行为，是预防事故发生的最后防线，一但疏忽和松懈，悲剧就可能发生。操作人员必须时刻保持高度的责任心，经常检查和随时观察，了解设备运转情况和周围环境，集中精力，准确判断，才能保证人机安全。