间因气柜入口水封房内有一氧化碳等有毒气体，造成取样的2名监护人员中毒死亡。直接经济损失11万元。为查清事故原因，吸取教训，防止同类事故的再次发生，由各有关部门组织调查组，对此次事故进行了详细的调查取证。
1．事故经过
2001年1月9日4时，造气车间检修后进入制贫气阶段，5时50分左右，车间主任安排3名职工到气柜顶关放空并采气体样，同时，又安排2名人员在地面监护。7时40分，到气柜关放空的3人下来未看见监护的2人，7时50分车间主任发现监护的2人未回来，马上到气柜周围去检查，发现气柜水封房门开着，进去发现2名监护人倒在地