一、事故经过
1993年11月12日下午，大修中的3号炉空气预热器按照生技处的安排进行找漏、堵漏工作。生技处副处长朱XX原打算参加这项工作。19时20分准备工作就序，开始转送风机，锅炉本体班人员进行找漏加堵。本体班技术员郭XX在2级预热器上部见到生技处锅炉专工张XX问：“XX处长来了没有”，张回答说：“XX处长去汽机了”。郭说：“那今晚你检查合格就封门了”，张回答说：“可以”。19时35分，生技处副处长朱XX由机侧来到炉侧进入到2级预热器进行检查。19时45分，郭、张在检查过程中发现2级预热器乙侧人孔门没关，郭就随手关闭。19时55分当郭和张进入3级预热器上部甲侧进行检查时，听见下边有人喊话，并有敲打声。张说是不是朱处长喊，于是2人到乙侧前处查找，确认有人在下面喊话。2人立即从3级预热器出来往下跑到2级预热器乙侧前管箱处打开人孔，事故险情解除。
二、事故原因
（1）违章作业，《安规》（热机部分）第78条明文规定空气预热器的清扫和检修应办理工作票，而该工作没有办理工作票，工作安排随意性是造成这次未遂事故险情的主要原因。
（2）在预热器内检查工作不通知有关人员，不设置监护人。
（3）违反《安规》（热机部分）第257条规定，工作负责人没有清点人员和工具，检查是否有人或工具还留在里面，上述工作没有进行即关闭了人孔门。
三、暴露出的问题
（1）有章不循，严重违反了《电业安全工作规程》（热机部分）的有关规定。
（2）少数干部职工安全思想不牢，自身防护意识较差。
（3）安全管理工作薄弱导致少数干部职工有章不循，明知故犯，对事故失去警惕性。
四、防范措施
（1）容器内作业及检查，必须严格执行《电业安全工作规程》（热机部分）第381条和387条规定：“工作人员进入容器内部检查、清洗和检修工作，必须经过分场领导人的批准和得到运行班长的许可。在关闭容器、槽箱的人孔门以前，工作负责人必须清点人员和工具，检查确实没有人员或工具、材料等遗留在内，方可关门。”
（2）设置监护人，加强容器内外的联系工作。
（3）非事故抢修，任何作业都必须办理工作票，履行开工手续。
（4）加强检修作业人员与运行人员的联系工作。
（5）强化安全管理工作，强化“安全第一”的思想教育，认真执行《安规》及有关安全管理制度，吸取教训，举一反三，避免同类险情的发生。