机车碰弓中断列车事故案例

　　一.案例背景

　　某年7月的一天,某新建铁路客运专线(试运营期间)的一列动车组在运行至一处隧道时,发生机车碰弓、接触网塌网事故，列车运行中断3个多小时。

　　事发当天铁道部派员连夜赶到出事现场组织业主、监理、设计、施工及相关单位人员对事故原因进行调查分析。实地查看发现，隧道内有一处用来固定接触网定位管的斜拉线自压接处抽脱，导致定位管一端（位于轨道中心上方）倾斜下垂低于接触线的高度，不仅将动车组机车受电弓碰掉半个，而且接触线也被刮落1000多米。

　　事故的直接原因：接触网定位管斜拉线的原材料与压接机具不配套导致压接不实受力后抽脱。而原材料及压接机具均由供货方提供，原材料进场及质检资料没有漏洞。

　　现场专业监理工程师两月前巡检时曾两次发现定位管斜拉线受力后抽脱，定位管一端倾斜下垂影响行车的现象，所幸当时发现处理及时未中断行车。监理在发现此类现象后立即向施工单位项目分部经理通报了情况，要求施工单位对已安装的定位管斜拉线进行一次全面检查，并在每根斜拉线上加装两个钢线卡子加以紧固，以防此类现象的再次发生。此事监理在日志中有记录，但没有发出监理工程师通知单，也没有向监理站及相关部门报告。施工单位也只是对部分斜拉线进行了加固，而没有进行全部整改，监理对整改情况也没有进行全过程跟踪检查验收。

　　二．监理责任分析

　　（1）此类施工质量缺陷牵扯到行车安全，属于重大质量安全隐患。监理在发现此类问题时及时要求施工单位整改并提出相应措施是对的；但既没有发出书面通知单也没有及时向监理站及相关部门报告，监理没有正确履行职责。

　　（2）监理发现施工过程中存在质量缺陷时，仅仅口头要求整改，没有对整改过程进行跟踪检查验收，负有监理不到位和监督不力的责任。

　　三．事故处理

　　承包施工单位负事故主体责任，被通报批评并处罚10万元；监理站对工程检查督促不力，未及时防止事故的发生，被通报批评并处罚5万元，驻现场监理被认定不作为清退出场。

　　四．经验教训

　　（1）监理人员在工作中必须坚持严谨的科学态度，严格按建设监理程序办事。当监理人员发现施工过程中存在质量缺陷或安全隐患时应及时下达整改通知，责令承包单位进行整改；通知可根据现场条件以书面或电子邮件和手机短信的形式发出；发出的通知必须有对方相关负责人签认；总之，要为自已的行为留下足以证明的佐证资料。该事件中的监理仅是口头提出要求，虽然在监理日志上做了记录，但是没有足够和全面的旁证资料。

　　（2）质量安全管理是全过程的管理，监理人员在工作中不仅要能够发现问题、提出问题，而且要自始至终跟踪督促、检查落实。该事件中的监理及时发现了施工中存在质量缺陷和安全隐患，也提出了整改要求，但却未对整改过程进行跟踪监控，也没有对整改结果进行检查验收。无论从资料和行为上都没有形成全过程闭合。

　　（3）信息报送和资料归档要有时效性。该事件中的监理对发现的问题一直没有向监理站或相关部门报告，失去了弥补错误的时间和机会，也给监理单位造成一定的负面影响。

　　（4）监理人员必须要树立强烈的责任意识，要始终以“如履薄冰、如临深渊”心态来对待工作中的每一个细节，自始至终保持清醒的头脑，严格按规章制度和建设监理程序办事，坚决杜绝凭经验办事和侥幸心理。