一、 工程概况
某隧道位于某镇为左右分离式隧道，左洞长3690m，纵坡2.43%，右洞长3665m，纵坡2.38%，净宽9.75米，净高5米，最大埋深247m，属公路特长隧道。该隧道主要为隧道岩体为强岩溶化的三叠系大冶灰岩，该区为一汇水向斜构造，并形成具有稳定水源的高丝洞地下河系统，其汇水面积达10～12km2，地下径流枯水流量50～60Ｌ/s，洪水流量达1000Ｌ/s以上；区域岩溶地下水位高于隧道洞顶，对隧道形成水头压力。隧道揭穿溶洞管道的机率大。这是因为地下河的主通道沿NW向的高丝洞—徐家河断层及石虎坪—曾家湾断层及NW向可溶岩与非可溶岩界面发育，隧道要大断面揭露这些强岩溶发育带，可能造成与暗河系统的联通。
二、事故概况
某年4月26日15时，该隧道右线距洞口130m处（YK103+700）突发坍塌事故，塌方处距掌子面约60m,掌子面有工人19名正在钻孔作业，塌方处PC200挖掘机1台、东风5 t自卸汽车1辆开挖右侧水沟，另有5名工人配合清理虚碴。事发时，塌方处清理水沟的5名工人迅速的向洞口撤离，其中1 名工人因险情突发反向跑往掌子面躲避塌方，仅10分钟时间，约60m（后来处理塌方测得距离）塌方体就堆满了整个隧道，洞内20人被阻在掌子面瞬间就和外界失去联系，生死不明！事故发生后，施工、监理单位同时在第一时间向业主和当地安监、急救中心通报了事故情况，请求立即组织救援。事故发生后，当地政府高度重视，指示有关部门全力以赴施救，及时安排人员成立救护组、秩序组、抢险组和综合组四个事故处理专班。县分管领导迅速率县安全监督局、公安局、卫生局等单位赶赴现场指挥施救。事故现场以施工单位为组织立即启动突发事件紧急预案，现场研究和组织救援工作。
16时左右，洞外施工人员通过敲击高压风管和洞内被困施工人员取得了联系，洞内所有施工人员安好，洞外领导安慰洞内施工人员不要擅自行动，听从洞外救援人员指挥，一定能把洞内所有人员安全救助出来！这时，塌方仍在断断续续，无法开展有效施救措施，现场所有领导决定先设法通过高压风管向洞内输送水和食物，并适当向洞内通风，下一步再研究施救方案。
17时20分，塌方渐渐趋缓，洞内有猛烈敲击通风管的声音，报告洞内塌方体有进一步向掌子面延伸的迹象，洞内人员情绪较激动！情况万分紧急！这里，洞内当班施工员通过塌方体能隐约看见亮光，要求适时组织自救。洞外领导经过紧张研究后同意洞内人员适时自救。
17时50分，第一个被困施工人员（当班施工员）安全爬出塌方体，洞外施救人员一片欢呼雀跃。
经过洞内施工人员积极组织抢救，１８时１５分左右，被困20人全部脱离危险，没有出现人员伤亡情况。
三、事故原因
1、直接原因
该隧道地质为碳质页岩、灰岩，洞口段为偏压，地形为自然冲沟，塌方地段设计为灰岩，Ⅲ类支护参数（施工单位在揭示该段地质发现实际为灰岩～碳质页岩，为安全起见，申请变更按Ⅱ类支护参数施作），边坡岩体在长期表生地质和地下水作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生隐蔽节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向外挤压，初期支护在岩体应力作用下爆裂，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。
2、间接原因
（1）勘察设计单位方面的原因
地质勘察与现场实际不符，勘察人员对该隧道进口段岩体的隐蔽节理认识不足，是地质勘察工作深度不够。在分析判断进口处围岩组合特征和岩体完整程序时，仅采取常规的地质调绘、量测及测试手段，对裂隙勘探未进行挖探等工程措施，勘察设计也未达到规定的深度。在对控制岩体稳定的隐蔽节理未做进一步探明的前提下，作出了隧道进口工点边坡现状是稳定的判断。
（2）施工方面的原因
a、隧道进口超前地质探测工作不到位。施工单位没有严格按照要求超前地质综合探测要求展开进一步的勘察工作，且在实际工作中仅采用TSP超前探测数据，没有采取地质雷达和水平钻探取岩芯做进一步探测分析。b、施工地质工作存在缺陷。在施工过程中，发现掌子面右侧有层间夹碳质页岩情况，但未引起足够重视。对掌子面地质编录与观察记录深度不够，只作掌子面的素描图，未作洞壁展示图，不能描述横切导洞的不良地质结构面及其变形情况，不符合相关要求，使得研究分析和正确判断地质变化等缺少依据。此外，地质素描仅靠刚毕业的大学生，缺乏施工地质工作经验，不能保证超前地质预报数据的准确性和真实性。
（3）监理单位方面的原因
a、现场监理人员经验不足，不熟悉隧道地质，当隧道地质发生明显变化时，未作地质素描，不向上级及时反映情况。b、对关键工序未做到旁站监理。现场监理人员未按照相关规定对初期支护施工过程进行认真监理和旁站，施工质量过程失控，监管不严。c、监理基础工作薄弱，履行职责不力。监理日志记录不全面、不规范；监理所下达的指令和监理日志中，缺乏对施工中存在的安全和质量问题的相关记录；没有督促有关单位按照设计图要求进行四方会勘，没有要求施工单位严格按照批准的洞口段施工方案组织施工；总监、副总监在对隧道监理工作的巡检中也未按照相关文件要求督促基层监理人员对存在的问题予以整改。
3、建设和安全监管单位方面的原因
a、建设管理单位和安全监管单位履行职责不力，安全监管不到位。b、对勘察设计的技术管理不严格。没有对隧道勘察设计组织咨询；对隧道的施工图组织设计复查工作深度不够；在设计文件审查、施工图审核、施工组织设计编制过程中把关不严；未对该隧道高边坡稳定性组织进一步的勘探和评价。c、隐患排查治理和安全监管不到位。未按照国务院办公厅和交通部有关隐患排查治理的工作部署，认真组织和督促参建单位开展隐患排查治理工作；在安全质量部负责安全管理的工程师休假期间，安全隐患检查记录由别人代签名；未按要求对纳入风险等级隧道的事发隧道进行每月施工安全评估和论证；日常经常性安全检查监督不到位。d、对监理单位的合同履约疏于监管。对现场监理人员资质审查不严，对其业务能力和工作质量缺乏考核，尤其是对监理单位现场监理人员的监理工作监管不到位，现场核查力度不够。
三、对事故有关责任人员和单位的处理
1、撤换施工单位项目经理；2、撤换施工单位隧道施工队队长；3、撤换施工单位专职安全员；4、撤换监理单位总监；5、撤换监理单位现场隧道专业监理工程师；6、给予建设单位分站第一负责人行政警告处分；7、给予建设单位分站分管安全生产负责人记过处分一次；8、给予施工单位10万元罚款；9、给予监理单位2万元罚款。
四、事故教训和防范措施
1、一是要继续加大对重点工程安全检查的力度，对发现的安全隐患和问题必须督促整改到位。二是对一些高风险、特殊地质条件下的工程建设项目进行安全评估和论证，提出并落实有针对性的防范措施。
2、隧道施工领域要进一步深入开展安全检查和隐患排查，对重点工程尤其是风险大、地质条件特殊的工程要逐一核查。要加强对高风险隧道和高危工点施工安全的监管，建立并落实相应的包保责任制，严格实行责任到人。建设单位要加强对勘察设计、监理和施工单位安全管理合同履约的考核。对勘察设计文件及时组织专家进行评审，定期组织对监理和施工单位履行安全监控职责情况的检查，确保现场一线人员对施工安全起到有效的控制作用。
3、设计单位要抓紧对在建工程的安全设计进行复查。一是对地质状况进行深入复查，确保把地质勘察工作做到位。尤其是对存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、岩崩、高陡边坡等危险地段，以及靠近既有公路、铁路、住宅、工厂、油气管线和其他重要公共设施的地段，要运用综合勘察手段，强化勘察、查明地况、弄清疑点、提早处理、不留后患。二是对设计方案、工程措施进行全面复查，及时加强薄弱环节。尤其是安全防护措施的设计，必须有可靠的理论计算和必要的试验、验证作为支撑。三是认真做好现场设计配合，根据现场施工所揭示的地质情况变化，对工程设计进行动态优化，及时加强安全技术措施。
4、施工企业的主要负责人、现场指挥长要对高风险、重点工点的安全方案、安全措施亲自组织研究论证。要保证安全投入的落实，严格按照安全方案和现场实际需要配置人员、设备，落实安全投入。要增强风险意识，落实风险评估和防范措施，对发现的地质变化、安全风险，迅速、正确地作出应急处理，及时上报变更，该停工的必须果断停工。隧道施工超前地质预报、围岩监控量测必须落实到位。发现重大安全问题，应按规定及时提请建设各方进行会勘，制定工程技术措施方案，确保施工安全。要规范作业，严格按照设计要求施作到位，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工艺流程。要加强现场安全标准化管理，健全预控和应急方案，做好工前交底，规范作业流程，落实安全制度，严格过程监控，严肃作业纪律。要强化现场安全技术培训，提高一线作业人员安全意识，现场安全员、施工员、工班长必须由有经验的骨干人员担任。
5、监理单位要认真履行安全监理职责。要严格执行监理规范，健全安全监理制度，落实安全监理责任，严把安全方案审查、安全措施落实、施工过程监控、施工人员持证上岗等关口，及时发现和纠正现场安全风险问题。发现重大安全隐患要及时报告建设单位，并及时进行整改。
6、加强高风险隧道施工安全应急管理工作。对于爆破、高边坡施工、高桥、长隧、地质复杂工点以及可能对交通运输和居民生活、生产有影响的工点，要有针对性地制定应急救援预案和有效的安全保障措施，配备必要的逃生和自救设施及装备。要加强应急救援培训和演练，提高作业人员的避险、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全监测、预警和指挥系统，提高应对事故灾难的能力。
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