传动输错地址，运行机组掉闸

　　【简述】2004年10月5日，某电厂继电保护人员进行#2发变组保护传动时，错误地修改了#1机组差动保护参数，造成#1机组差动保护动作，机组跳闸。

　　【事故经过】2004年10月5日9时，设备部电气室#2机组保护传动工作负责人高某，带领工作班成员王某某、王某、郭某到#2发变组保护盘进行保护传动工作。当传动到发变组差动保护时，因为需要在二次加较大电流才能达到定值，而此电流已超出试验仪的输出容量，需要临时更改#2机组差动保护CT变比的设定值才能模拟该保护动作情况，高某便到#1、#2机公用的发变组管理机上进行定值修改，在选择了发变组保护装置地址后，联机进行定值修改。定值修改完毕后，准备回到#2机继续进行试验，此时运行中的#1机发变组差动保护动作，机组解列（保护动作前机组有功负荷530MW，机组跳闸前电气系统未见异常）。高某等人马上过去协助运行人员查看保护动作情况，因为#1机励磁调节器有两台风机需要更换（该缺陷是原有缺陷，机组运行中处理危险性大，所以抓紧利用停机机会更换），高某等人便开始进行风机更换工作。此时电气室值班人员进行故障录波打印、保护装置信息调出等工作，从综合故障信息中看到高厂变低压侧三相电流同时增大，增大的和电流持续30毫秒降到0，波形无明显畸变，其它未见异常，运行值班人员通知电气点检检查高厂变及相关一次回路，同时进行保护二次回路绝缘、导通、定值等试验，电气一、二次检查结果均正常。综合分析录波信息和设备检查结果，考虑是否有外部因素造成保护装置误动作，于是设备部召集在现场的工作人员核实当时工作范围和工作内容，当得知工作人员曾更改过#2机组差动保护设置后，经检查#1机组实际保护定值，发现本应临时更改#2机组的参数，却误修改了#1机组差动保护参数，至此断定#1机组差动保护为继电保护人员误设定引起。经重新核实#1机组的相关定值、相关动过的回路检查无误后，#1发电机于21时15分并网。

　　【事故原因】

　　1、此次事故的主要原因是设备部电气室工作负责人高某安全意识淡薄，工作中没有认真核对#1、2机发变组大差保护RS745的地址码，误入#1机保护继电器的管理软件，误修改定值，导致#1机组差动保护动作，机组跳闸。

　　2、此次事故的另外一个重要因素是#1、2机发变组保护公用一个保护管理机，给此次事故的发生埋下了隐患，致使工作人员误改#1机定值设置。

　　3、工作组成员协调配合与工作监护制度没有得到落实，工作中工作负责人未尽到监护责任，工作组人员责任心差也是此次事故原因之一。

　　4、工作中，工作负责人与工作组成员，没有充分的考虑到工作环节中的危险性，没有真正贯彻、落实、执行危险点分析制度，没有采取可靠的安全措施，对可能给机组运行有重大影响的检修作业没有提到一定的重视高度，没有加强监管力度，也是此次事故的原因之一。

　　【防范措施】

　　1、认真执行《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法》的有关规定，做好危险点分析工作，严格执行安全措施票制度。工作中只要是与运行设备有关的操作、检修时，一定要严格遵守公司有关制度，加强监护。

　　2、在#2机组侧增设一台保护管理机，对#1、2机发变组保护进行分开管理。按照工程师站的管理办法认真执行操作步骤、操作监护和密码管理规定，明确保护传动试验在就地保护盘上进行修改操作，严禁在保护公用管理机上操作，特殊情况需要增设第二监护人并按照规定步骤进行操作。

　　3、加强安全与技术培训工作，提高全员的安全意识与业务水平，相关操作规范化、标准化，防止人为因素的影响。

　　4、生产管理人员要深入现场查处各类违章作业，加大监察力度,布置工作的同时必须先讲清工作中的危险点，预防措施，杜绝误操作事件。

　　5、结合秋季安全大检查，认真组织一次有关“两票三制”方面的大讨论，举一反三，吸取教训，采取相应防范措施。