甩线不包绝缘，误碰保护停机

　　【简述】2005年3月1日，某电厂现场工作人员在拆除#3机组同期记录屏时，对甩出的线头没有采取包扎绝缘等保护措施，造成线头碰到同一盘柜内的失步振荡切机装置出口，造成#5机组掉闸。

　　【事故经过】事故前,＃2、＃5机组分别带有功15MW、30MW，＃3机组在大修，#1、#4、#6机组在停机备用状态。3月1日，9：35中控室事故音响报警，调出CRT事故画面，发现＃4、＃5、＃6机组均有“95”(过频保护)事故信号，＃5机组过频解列空转；当班值长立即令带满＃2机组负荷，并派人到现场检查,同时汇报中调和厂部。现场检查发现＃4、＃5、＃6机组自动控制屏有95（过频保护）事故掉牌信号，86－4继电器（空载停机继电器）动作，＃5机组出口开关在“分闸”位置，并空载运行正常；现场检修人员已将＃3机监控系统同期记录屏中失步振荡解列保护停＃1～6机的回路电缆线已全部甩开，线头没有绝缘包扎。初步判断为甩线时误碰造成，立即下令中止＃3机组有关检修、改造工作。经中调同意，9：46＃1机组开机并网正常。后经试验，证实了事故原因与初步判断相符。

　　【事故原因】

　　1、#3机组监控系统改造现场工作人员在拆除#3机组同期记录屏前，不知道屏内有失步振荡切机保护装置出口解列机组中转回路，加上工作时麻痹大意,对24V弱电验电不细致，未能发现柜内还有不属于改造系统的带电回路,在处理甩出的线头时没有采取相应的保护措施，导致线头相碰，引起#5机组解列。

　　2、失步振荡切机装置是机组投产后中调在电厂加装的系统安全自动装置，该装置安装完后至今从未投入运行，其全厂机组解列出口回路在#3机组同期记录屏内通过接线端子中转，但加装完毕后未在该盘柜端子图中反映相应接线，这几年没有及时发现，暴露了在技术管理上的漏洞。

　　3、#3机组监控改造前准备工作不够细，不同专业之间联系、沟通不够，安全技术方案讨论不充分，未能对现场进行全面、详细的核对，在作业指导书及工作票危险点分析控制卡中都没有把“＃3机同期记录屏内有出口解列机组回路”这一危险点列入分析与控制。

　　4、工作负责人现场监督不到位。工作负责人作为现场作业的安全、质量监督者，过多参与具体工作，对工作的关键部位、关键工序监督不到位，未能真正起到监督作用。

　　5、失步振荡切机装置设计安装不合理。为节省电缆，将220kV系统失步振荡切机装置跳6台机的出口回路全部由一根电缆接至＃3机同期记录屏再转接到各台机组的屏柜上。

　　安装时贪图方便，将应该装在机组保护柜上的端子装到与之相邻的机同期记录屏上（用其备用端子），造成同一盘柜有两个不同系统的回路，埋下了安全隐患。

　　【防范措施】

　　1、将220kV系统失步振荡切机装置出口停各台机回路在各个机组同期记录屏上甩开，重新铺设从失步振荡切机装置单独到每台机组保护屏柜的电缆。

　　2、充分论证机组“95”过频保护“不投入”时由“动作出口解列机组”改为“发信”等技术修改工作的必要性与可行性。

　　3、进一步完善正在进行的＃3机组保护、监控系统、励磁系统、调速器改造工作的作业指导书，认真核对现场，核实要甩的每一根线，切实做好危险点分析与控制，防止类似事情再次发生。

　　4、尽快组织保护、二次控制等回路的优化工作，充分利用机组、设备检修期做好各种试验，收集、积累各种论证数据、资料。

　　5、施工方案、作业指导书的出台要坚持包括运行人员参加的讨论、会审、会签制度，特别是在制订设备改造施工方案时，要加强不同专业之间的沟通，要组织各相关专业进行充分的讨论。

　　6、加强施工的现场核对和施工监督管理。推进按图施工、按方案作业的标准化工作，作业前由项目总负责人组织相关技术、管理人员认真检查危险点分析与控制、安全技术措施是否完善到位，对现场工作人员进行安全、技术交底，并由总负责人签发开工令后才能开工，工作中如有疑问必须停缓并弄清楚后才能继续作业。同时，落实现场施工责任，明确重大施工或复杂施工的作业现场应由专业对口的部门工程师以上人员在现场负责监督施工。

　　7、严格设计、修改、图纸等技术管理，不放过每一个管理环节，切实做好全过程的技术监控。技术设计、修改，图纸修订要严格执行审核、审批、下发制度；设备改造中要把从设计、安装、调试、试验直至试运行等环节的图纸资料的整理、核查、发放、归档作为竣工验收的内容。同时，进一步落实责任，对目前的图纸、资料进行一次全面整理、核查，按照技术监控程序执行，做到可控在控。

　　8、进一步落实责任，细化现场设备分类、标识管理。对现场设备重新进行一次核对，按核对结果重新明确现场每一个设备、盘柜的责任人，完善现场设备标识；对电气二次、直流系统等回路、接线进行一次全面的查对、核实，将电气二次、直流系统设备或屏柜按现场实际布线、联络方式绘制成一张系统图，不同专业系统间有联接的用不同颜色标注，使专业、管理人员能一目了然。同时，对发生过事故的设备、场所进行标注，落实现场案例教育，夯实安全生产基础。

　　9、加强员工，特别是运行人员、设备维护检修人员对新设备、新知识以及现场安全技术、安全知识的培训教育，进一步提高员工安全意识和业务技术水平，增强员工识别、防范危险源的能力，确保危险点分析与控制的针对性和有效性。

　　10、落实责任，切实将降非停行动计划、反违章行动计划真正落实到实处，真正做到全员控制失误和差错。

　　11、加强与设计单位的沟通与联系，争取设备改造时能及时得到较为完善的改造图纸资料。